Эпидемиология и этиология

Эпидемиология и этиология

Эпидемиология и этиология

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

В первой трети ХХ века нечеткость диагностических критериев заметно отразилась на статистической оценке заболеваемости шизофрении и ее распространенности.

В 30-х годах ХХ века в СССР больные шизофренией составляли в среднем от одной четверти до одной трети всех пациентов, поступивших в психиатрические больницы страны. Причем свыше трети больных были в стационаре несколько раз (Эдельштейн А. О. 1945).

В мелких больницах колониального типа процент пациентов, страдавших шизофренией, по отношению к общему количеству больных был выше, чем в крупных медицинских учреждениях.

В городских больницах того времени больных шизофренией было значительно меньше, чем в областных, поскольку в последние часто переводились длительно болеющие пациенты с хроническим и неблагоприятным течением шизофрении.

Поражал большой процент разброса диагноза «шизофрения», так, в Воронежской областной больнице в 1939 г. процент больных шизофренией достиг 71,7%, а в соседней — Тамбовской-равнялся всего лишь — 15,8%.

Психиатры уже тогда отмечали, что социальный статус больных зависит от формы болезни и влиял на то, как ее распознать и лечить. Так, в частности, при параноидной форме шизофрении, трудоспособность больных была снижена, ее сохраняли менее четверти пациентов.

Среди первично взятых на учет в течение года (1957 г.) в ПНД больные шизофренией составляли 9,5%, среди состоявших на учете — 17,8%, среди поступивших в больницу — 30%, среди находящихся в больнице на конец года — 45% (Кербиков О. В. 1962). В конце 50-х годов больные шизофренией, прошедшие лечение в психиатрическом стационаре, составляли по стране уже 56,1%.

По данным ВОЗ, в 50-е годы ХХ столетия больные шизофренией занимали половину коек в психиатрических больницах. Также наблюдались затруднения: как распознать и лечить эту болезнь.

В 80-х годах ХХ века, вероятно, в связи с расширением границ диагностики шизофрении, некоторые исследователи в СССР полагали, что на один случай явного заболевания шизофренией приходится три латентно протекающих случая (Жариков Н. М. 1981).

В России в течение 1997-2002 гг. количество вновь взятых на учет и лечение больных шизофренией постепенно снизилось с 16,2 до 10,8%. Вряд ли эти цифры отражали снижение уровня заболеваемости шизофренией в стране. Просматривалось стремление родственников человека, страдающего шизофренией, избежать постановки больного на учет в ПНД, проводить лечение его неофициально, обратившись за платной медицинской помощью. Общее количество числящихся на учете больных шизофренией практически не менялось: 19,9% в начале, 20,2% в середине, 19,9% в конце этого периода от суммарного количества пациентов, находящихся на учете (Гурьева В. А. Гиндикин В. Я. 2002).

Если риск развития шизофрении или вероятность заболевания у населения, достигшего 40 лет, составляет 1%, то распространенность шизофрении в мире-частота к определенному сроку — 0,11-0,7 случаев в год на 1000 человек (Eaton W. 1999).

В настоящее время доля больных шизофренией в разных уголках мира соответственно одинакова и составляет 0,5-1% (Зозуля Т. В. Ротштейн В. Г. Сулицкий А. В. 1994; Aaranson S. 1997; Keks N. 1997; и др.), по данным ВОЗ — 0,77%. Однако на этих цифрах сказываются критерии диагностики шизофрении и родственных этому психическому расстройству психозов. Так, в частности, согласно данным BNPMS (национальной психиатрической службы Великобритании), «функциональные психозы» отмечаются у 4 из 1000 жителей этой страны, включая старческий возраст.

В мире насчитывается не менее 45 млн. людей с диагнозом шизофрения («Масштаб неврологических и психиатрических проблем», 1990).

Количество больных шизофренией в 1985 — 2000 гг. по данным ВОЗ, увеличилось на 30%, соразмерно росту населения планеты.

Согласно результатам эпидемиологических исследований конца 90-х годов, в Германии насчитывалось 800000 больных шизофренией, в США — 2000000, в Китае-4,25 млн, причем в последней стране среди этих людей ежегодно регистрировались 285 тысяч самоубийств.

Заболеваемость (число случаев заболевания на каждый год) в России в 2002 г. составила 0,14 (женщины 46%, мужчины 54%), распространенность 3,7 (мужчины — 50% и женщины — 50%) на 1000 человек (Краснов В. Н. с соавт, 2007).

Согласно некоторым авторам, учтенная заболеваемость в России на 2003 г. составила 1,6 на 10000 населения, распространенность — 3,92 на

1000 чел. (Любов Е. Б. 2006).

Распространенность (болезенность) шизофрении в зависимости от стран несколько колеблется, достигая в отдельных городах 8,3 на 1000 человек населения (Madars) (Eaton W. 1985).

Заболеваемость шизофренией в некоторых городах Европы (WHO, 1985) (в расчете числа случаев заболевания на 1000 чел.)

    Дублин — 0,15 Ноттенгем — 1,98 Нельсинки — 0,21 Москва — 0, 24

Более всего хронически больных шизофренией зарегистрировано в Англии, менее всего в Индии и Нигерии, что, вероятно, обусловлено системой учета и уровнем оказания помощи пациентам в этих странах.

Основными причинами госпитализаций являются частые повторные обострения болезни, в виде сочетания психопатоподобной симптоматики и гипоманиакального аффекта, которые приводят к выраженным нарушениям поведения (Есаянц Ж. К. Висневская Л. Я. 2005).

ВОЗРАСТ

Возникновение и распространение шизофрении подчиняется своим принципам. Шизофрения обычно начинается в раннем возрасте: старшем подростковом или раннем юношеском, крайне редко первые признаки проявляются в старческом возрасте.

Средний возраст начала заболевания — 15-25 лет.

Согласно данным Л. М. Шмаоновой и Ю. И. Либермана (1979), до 42,6% форм шизофрении, сопровождающихся приступами, впервые дают о себе знать в подростково-юношеском возрасте.

Среди детей случаи заболевания шизофренией представляют собой сравнительно редкое явление. На долю этого заболевания приходится меньше одной десятой по отношению ко всем психическим заболеваниям этого возраста.

В возрастных границах 31-50 лет встречаются больные с поздним началом заболевания, но позже 50 лет случаи шизофрении настолько редки, что этот диагноз требует здесь особой осторожности.

Позднее начало заболевания типично для женщин, которые страдают параноидной формой шизофрении (Гридина Ю. В. с соавт. 2005). Впрочем, чем позже начинается шизофрения, тем больше вероятность, что в клинической картине заболевания проявится параноидный синдром.

Уровень смертности для лиц молодого возраста, страдающих шизофренией, в несколько раз выше, если сравнивать со старческим. По некоторым данным, с увеличением возраста больных уровень смертности приближается к стандартным показателям общей популяции населения, но все же заметно их превышает.

Больные шизофренией старческого и пожилого возраста чаще погибают в результате несчастных случаев и, по некоторым данным, от заболеваний дыхательных органов и сердечно-сосудистой системы.

ПОЛ

Ранее считалось, что число больных шизофренией мужчин превосходит количество женщин, страдающих этим заболеванием. В текущее время эта тенденция более заметна в отсталых странах.

В середине ХХ столетия в СССР в психиатрических больницах на 100 заболевших мужчин приходилось 70 женщин (в стационаре больных шизофренией было всегда больше, чем в амбулаторной практике). Данный факт можно было объяснить заметным преобладанием мужчин в психиатрических больницах в сравнении с женщинами (Эдельштейн А. О. 1945).

Более поздние исследования показали, что для женщин и мужчин частота заболевания шизофренией примерно одинакова. Такие данные в 80-х годах ХХ столетия были получены, в частности, в Германии и Швейцарии.

Некоторые авторы придерживаются другой точки зрения, полагая, что мужчины все же страдают шизофренией чаще, чем женщины, примерно в соотношении 1,4:1. Следует отметить сравнительно большой разброс, касающийся данных о соотношении заболевемости шизофренией мужчин и женщин: от 1,04:1,0 до 2,1:1,0 (Sikanartey T. Eaton W. 1984). Вероятно, данный разброс в некоторой степени можно объяснить размытостью диагностических критериев шизофрении, отсутствием точных симптомов, как ее распознать.

В текущее время большая часть психиатров считает, что женщины и мужчины подвержены болезни в равной доле, но женщины заболевают на более поздних сроках, ориентировочно на пять лет позже, чем мужчины, и прогноз лечения заболевания у них лучше.

Мужчины моложе 45 лет заболевают шизофренией чаще, чем женщины, и напротив, женщины старше этого возраста преимущественно больше, чем мужчины аналогичного возраста, подвержены данному психическому расстройству (Goldstein et al. 1989). Отметим, что у женщин в большей мере сохранена социальная активность до начала заболевания. У мужчин более неблагоприятен преморбидный фон, в котором можно приметить проявления негативной симптоматики.

Таблица 5. Гендерные различия шизофрении

Примечание: + слабая выраженность, + + умеренная выраженность, + + + сильная выраженность.

Среди женщин, больных шизофренией, выше частота семейного риска развития этого заболевания и больше родственников, страдающих данным психическим расстройством. В анамнезе женщин, больных шизофренией, по сравнению с мужчинами, однако, реже отмечаются родовые травмы и акушерские осложнения (Goldstein J. 1988).

Сроки манифестации шизофрении у женщин и мужчин различны. Первые признаки заболевания — психотический эпизод у мужчин в среднем развивается в возрасте 18-25, у женщин — 23-30 лет. Второй пик манифестации шизофрении, приходящийся на возраст после 40 лет, отмечается у 3-10% женщин, страдающих этим заболеванием.

В литературе встречаются единичные работы, свидетельствующие, что несмотря на более поздний возраст начала шизофрении у женщин, неспецифические симптомы последней появляются у них приблизительно одновременно, что у мужчин. Согласно же результатам большого количества исследований в возрасте до 20 лет среди больных с первым психотическим эпизодом доминируют мужчины, после 35 лет — женщины.

В клинической картине шизофрении у женщин на первый план выходит изменения поведения: четко выраженная аффективная, депрессивная симптоматика и параноидный синдром. Негативная симптоматика у женщин менее отчетлива, чем у мужчин, реакция на терапию антипсихотиками у первых более хорошая, чем у вторых. Однако для больных шизофренией женщин старше 45 лет требуются сравнительно высокие дозировки антипсихотиков, особую осторожность при назначении медикаментов следует уделять пациентам старческого возраста.

Особенности преморбида, первые признаки, клиническая картина и характер течения шизофрении также имеют гендерные различия.

Для купирования психотического эпизода и поддерживающей терапии у женщин, больных шизофренией, требуются более низкие дозы антипсихотиков, чем у мужчин, страдающих этим психическим расстройством.

Более качественные терапевтические ремиссии у женщин, вероятно, обусловлены влиянием различных факторов: особенности фармакодинамики антипсихотиков, влияние эстрогенов на чувствительность рецепторов нейронов к этим препаратам, гастроинтестинальные показатели абсорбции последних, распределение жировой ткани, активность ферментов печени и др. Отметим, что большинство антипсихотиков липофильны и вследствие этого на протяжении длительного периода времени могут депонироваться в жировой ткани.

Факторы, обусловливающие относительно благоприятное течение шизофрении у женщин

    Особенности созревания мозга (более быстрое формирование связей между нейронами, редкость отклонений процесса миелинизации). Позитивное влияние эстрогенов на D2 рецепторы. Отличие в фармакодинамике антипсихотиков (хорошая абсорбция медикамента, продолжительное депонирование препарата в жировой ткани, более слабая активность ферментов печени).

В научных кругах существует мнение, что болезнь протекает более легко у женщин вследствие позитивного влияния эстрогенов на рецепторы дофамина D2, однако генетическая составляющая здесь, возможно, играет более значимую роль. Представление о гендерных различиях значимо для решения вопроса об этиологии шизофрении. Исходя из исследований некоторых авторов, гендерное различие проявляется уже на этапе созревания мозга, в частности, формирования связей между нейронами и отклонениями в процессе миелинизации отростков нейронов.

Согласно C. Pearlson и A. Pulver (1994), гендерные особенности течения шизофрении обусловлены врожденными различиями структурно-функциональных характеристик мозга мужчин и женщин (взаимодействие патопластичности и полового диморфизма). Авторы полагают, что «мужская» шизофрения в большей степени связана с генерализованными мозговыми нарушениями, такими, например, как редукция объема мозга и расширение его желудочков, при этом «женская» шизофрения больше связана с «неокортикальными полимодальными ассоциативными корковыми регионами мозга».

Е. А. Бабухадия (2003) при анализе клинико-социальных особенностей манифестаций шизофрении у женщин выявила, что в 95% случаев у больных отмечается негативная симптоматика, изменения поведения. У 85,1% впервые заболевших женщин наблюдались бредовые идеи воздействия, у 72,3%-преследования, у 52,5%-отношения. 82,2% больных жаловались на то, что периодически они отмечают «эхо мыслей», 74,3%-слуховые галлюцинации, 63,3%-обонятельные, вкусовые, сексуальные и соматические, 11,9% — зрительные и 10,9%-невербальные слуховые обманы восприятия.

Независимо от терапии, показатели тяжести течения шизофрении коррелируют с нарушением менструального цикла.

Мужчины, страдающие шизофренией, обычно остаются холостыми, женщины разведены.

Больные шизофренией женщины сравнительно часто подвергаются сексуальному насилию.

Интересно отметить, что по мере течения шизофрении у больных обнаруживаются признаки изменения полоролевого поведения. Как их распознать? В частности, мужчины, страдающие шизофренией, начинают демонстрировать феминные характеристики поведения, которые обнаруживают взаимосвязь с примитивными механизмами защит, что сопровождается повышением уровня социальной фрустрации и усиливает социальную дезадаптацию больных (Петрова Н. Н. с соавт. 2006).

ПРОФЕССИЯ И СОЦИАЛЬНЫЙ КЛАСС

Результаты многочисленных исследований показали, что заболеваемость шизофренией чаще регистрируется у представителей незащищенного социального слоя населения. Также за последнее время специалисты все более склоняются к теории, которая утверждает, что данный факт следует считать не этиологическим фактором происхождения болезни, а ее следствием. Подтверждением этому может быть сложившийся факт, что у больных шизофренией отмечается тенденция к понижению социального статуса по сравнению с их родителями. Отметим, что только 15% больных шизофренией могут длительно работать на одном месте.

В США наиболее часто шизофрения выявляется среди людей более низких социально-экономических классов. Здесь, вероятно, как и в России, среди больных много безработных и лиц, без постоянного места жительства.

В некоторых странах, например, в Индии, сравнительно часто шизофренией заболевают люди, принадлежащие к высшим слоям общества (высшей касте, включая людей старческого возраста), что, по мнению некоторых исследователей, отражает социальное давление на эту группу людей.

УРБАНИЗАЦИЯ И МИГРАЦИЯ

Отмечено, что мигранты, представители этнического меньшинства и лица, местом жительства которых являются крупные города, подвергаются количественно большему риску заболеть шизофренией.

Социальные группы людей, находящиеся в зоне риска и подверженные шизофрении, если сопоставлять с другими слоями населения:

Иммигранты из бедных стран Мигранты второй волны Малообеспеченные слои населения Представители этнического меньшинства Жители больших городов Многодетные семьи

Иммигранты из бедных стран, как и мигранты второй волны, по сравнению с первой волной, демонстрируют более высокие цифры случаев заболевания шизофренией.

Так, в частности, отмечено значительное количество случаев заболеваемости шизофренией у лиц, приехавших в Великобританию из стран Африки и Азии.

Скорее всего, люди, переезжающие в другую страну, или те, кто проживает в условиях большого города, чаще испытывают сильный стресс, способствующий возникновению заболевания.

В городах, где проживает население превышает 100000 человек, частота шизофрении возрастает пропорционально численности населения города. Однако подобная ситуация не типична для небольших городков и для сельской местности.

В некоторых исследованиях было показано, что урбанизация повышает риск развития шизофрении практически в 3 раза. Полагают, что этот факт обусловлен большей вероятностью заболевания матери больного перинатальной вирусной инфекцией. Однако, по мнению других авторов, риск появления шизофрении вновь снижается, если в течение первых пяти лет жизни происходит переезд из крупного города в сельскую местность.

Статистически значимых различий между сельскими и городскими больными по возрастному составу (детский, взрослый, старческий) не было выявлено.

В семьях с большим количеством детей риск появления шизофрении более высок, чем в небольших семьях.

Война, голод, безработица не оказывают кардинального влияния на заболеваемость шизофренией. Однако, в некоторых странах, например, в Голландии, было отмечено увеличение числа больных шизофренией после Второй мировой войны, что связывалось с отрицательным влиянием голода и стресса на течение беременности.

ЭТНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Этнические аспекты, как правило, рассматриваются в контексте расовых различий, религии и культурно-исторического места проживания.

Частота встречаемости шизофрении мало различается в разных странах, она регистрируется у всех рас и культур. Однако на статистических показателях заболеваемости по-прежнему, хотя и в несколько в меньшей мере, чем раньше, сказывается разница диагностических критериев шизофрении, методы как распознать и лечить, тоже разнятся.

Корреляцией заболевания шизофрении от принадлежности к разным расам, религиозным течениям и особенностям культуры заметил и начал изучать еще E. Кraepelin. По мнению этого выдающегося и авторитетного психиатра, «раннее слабоумие» диагностировалось у 77% населения с психозами, зарегистрированных у коренных обитателей Явы, биполярное аффективное расстройство наблюдалось в гораздо меньших случаях.

G. Crocetti et al. (1964) проводил исследования на островах Истрии и Далмации и установил, что шизофрения диагностировалась там чаще, чем на континенте.

H. Murphy и M. Lemieux (1967) отмечали высокий уровень заболевания шизофрении в полуизолятах канадских французов. По всей видимости, собранный материал указывал на взаимосвязь между генетическими факторами и общим количеством болеющих шизофренией.

На основании анализа литературы ХХ века с 50-х годов можно убедиться, что уровень заболеваемости шизофренией держался на достаточно высокой отметке в следующих странах: северная Швеция, Финляндия, Хорватии, южные штаты Индии и страны Афро-Карибского бассейна.

Определенный круг исследователей на основании статистики приводят данные, в соответствии с которыми регистрируется частая заболеваемость шизофренией среди католических христиан Канады и Ирландии. Одновременно с этим достаточно низкий процент заболеваемости отмечался среди приверженцев некоторых религиозных течений США, например, анабаптисты.

Частота заболевания шизофренией в Китае у женщин выше, чем у мужчин, также как и случаев суицида в сравнении с другими странами. Следует отметить, что женщины, которые территориально проживают в селе, самоубийства совершают гораздо чаще.

В развивающихся странах мира прослеживается тенденция, что заболевание протекает более продуктивно во время подъема экономики в стране. Общепринятый факт, что исход лечения шизофрении в западных странах менее благоприятен по сравнению с развивающимися, но причины этого феномена остаются загадкой (Kulhara P. 1994).

В странах с развитой экономикой фиксируется склонность к периодическому типу течения шизофрении, в слаборазвитых — к непрерывному, преобладанию аффективно-параноидной симптоматики и расстройств в двигательно-волевой сфере.

Заболеваемость шизофренией в странах Европы (в расчете числа случаев заболевания на 1000 человек).

    Англия —0,11 (Hailey G. 1971) Дания —0,12 (Munk — Jorgensen P. 1972) Ирландия — 0,22 (WHO, 1986) Италия —0,14 (McNaught A. et al. 1991-1995) Россия —0,14 (Краснов В. Н. с соавт. 2007)

В слаборазвитых странах прослеживается взаимозависимость проявлений специфических и неспецифических симптомов шизофрении и ее инициальной симптоматики от особенностей табу и ритуалов.

Социальные условия и особенности культуры также влияют и меняют клинические первые признаки и симптоматику шизофрении. К примеру, А. Р. Кадыров и М. В. Мамутова (1992) обнаружили кросс-культуральные различия в этологических портретах больных славян и крымских татар, а также трансляцию этноспецифического ритуально-обрядового поведения в тематику и содержание бреда татар.

ЭТИОЛОГИЯ

Известный и признанный психиатр И. А. Полищук (1962) писал: «Все ждут от психиатрии ответа на вопрос о «тайне» шизофрении, и этот ответ, быть может, окажется весьма важным не только для всей медицины, но и биологии».

На сегодняшний день актуальна точка зрения, что шизофрения является патологическим процессом, причиной которого является совокупность факторов. Как распознать, который из факторов является основным? Однозначного ответа на этот вопрос до сих пор нет.

К наиболее значимым моделям этиологии шизофрении сегодня относят биологическую, психологическую, социальную и смешанную (биопсихосоциальную) модели.

Модели этиологии шизофрении

    Биологические: генетическая, дизонтогенетическая, эндокринная, метаболическая, интоксикационная, инфекционная, иммунная Психологические: психодинамическая, экзистенциальная; когнитивная (нейрокогнитивного дефицита) Социальные: семейная Биопсихосоциальные: модель «уязвимость — стресс»

Происхождения шизофрении рассматривали в свое время исходя из биологических концепций, популярными были такие модели как: генетическая, дизонтогенетическая, конституциональная, эндокринная, метаболическая, сосудистая, интоксикационная, инфекционная и аутоиммунная.

Преимущественно разрабатывалась психологическая моделью шизофрении, в особенности психоаналитическая модель, если говорить о социальных моделях, наибольшей известностью пользовалась семейная.

Актуальную в наше время модель этиопатогенеза шизофрении общепринято рассматривать в рамках модели «уязвимость — стресс». Ее суть заключается в следующем: наследственные, врожденные или приобретенные на ранних этапах формирования плода перенесенные инфекции, травмы, перинатальные инсульты и другие структурно-функциональные отклонения в функционировании мозга могут привести к изменению моторики и психики, предопределяющим к шизофрении, однако, эти изменения можно диагностировать заранее до проявления первых признаков болезни, до того, как распознать и лечить шизофрению.

Стресс, в особенности длительный и затяжной, неумеренные и частые эмоциональные переживания, изменения в эндокринной системе во время пубертатного периода провоцируют превышение достаточно низкого порога толерантности психической сферы, сбою в механизмах компенсации и, как итог, некорректная работа систем организма, по результатам которой запускаются процесс начала заболевания шизофрении.

Метки: . Закладка Постоянная ссылка.

Комментарии запрещены.