Классификация психических болезней в новое время

Классификация психических болезней в новое время

Классификация психических болезней в новое время

Новое время (XIX—ХХ века) явило собой пути для укрепления нозологических позиций, которые всё более совершенствовались в соперничестве с идеями концепции «единого психоза».

При этом существенно, что после выделения Э. Крепелином в 1896 году дихотомии «маниакально-депрессивный психоз – раннее слабоумие» (которое в 1911 году было обозначено Е. Блейлером термином шизофрения), вновь активизировалась полемика между «нозологами» и сторонниками приоритета понятия «симптомокомплекс» (с учётом известных работ А. Гохе, К. Ясперса, К. Шнайдера и др.). Как известно, А. Гохе иронически сравнил поиски «болезней» в психиатрии, которые он называл «фантомом», с переливанием мутной жидкости из одного сосуда в другой; столь же скептически оценивал нозологическую позицию Э. Кречмер. Э. Крепелин многократно пересматривал свои первоначальные взгляды и в 1920 году стал говорить о «регистрах».

К середине XX века вновь стали достаточно отчётливо постулироваться «антинозологические» установки. Так, М. Блейлер в переизданиях руководства по психиатрии предпочитает говорить не о болезнях, а об аксиальных симптомокомплексах, выделении «основных форм психических расстройств», имея в виду «органический психосиндром, развившийся в результате диффузного поражения мозга»; «эндокринный психосиндром», вызванный заболеваниями эндокринной системы; «острые экзогенные реакции» типа реакции Бонгеффера, возникающие при общесоматических заболеваниях; «психореактивные и психогенные расстройства», вызванные психическими переживаниями; «варианты личности» (психопатии и олигофрении), а также «эндогенные психозы».

Эти основные синдромы действительно составляют ядро всех международных классификаций, принятых в течение последних десятилетий. Например, МКБ-9 строилась на утверждённой после работ В. Куллена (невроз) и Э. Фейхтерслебена (психоз) дихотомии «невроз-психоз». По мнению Э. Фейхтерслебена, «каждый психоз есть в то же самое время и невроз», это подтвердилось в дальнейшем при тщательном изучении клинического течения таких заболеваний, как шизофрения (эндогения) и органические поражения ЦНС, так как неврозоподобные (непсихотические) картины встречаются практически при любом заболевании, детерминированном нозологически.

Несмотря на то, что за последние 100 лет учёные неоднократно пересматривали международную классификацию психических заболеваний, наиболее активно данный процесс идёт в последние 20 лет

Создание Международной классификации (МКБ)

Прогресс в области развития классификации хотя и очевиден (эволюция от МКБ-6 до МКБ-10), но недостаточно поступателен. Это связано во многом с противоречивостью подходов к заданной проблеме, с извечным спором нозологического и синдромального принципов классификации, а также с целым рядом малоизученных субъективных и объективных факторов.

Первая международная классификация психических заболеваний была предложена комиссией под председательством Могеl Международному конгрессу по психиатрическим наукам в 1889 году в Париже и насчитывала 11 категорий: мания, меланхолия, периодическое помешательство, прогрессивное периодическое помешательство, деменция, органическое и сенильное слабоумие, прогрессивный паралич, неврозы, токсическое помешательство, моральное и импульсивное помешательство, идиотия. Прообразом Международной классификации болезней явилась Международная классификация причин смерти, которая была одобрена Международным статистическим институтом в 1893 году. Начиная с 1900 года, данная классификация стабильно пересматривалась каждые последующие 10 лет и служила в основном для статистических целей и не включала какой-либо систематики, связанной с психическими болезнями. Между Первой и Второй мировыми войнами служба гигиены Лиги Наций участвовала в создании классификации путём периодической ревизии «Листа причин смерти и повреждений». В 1938 году в данной классификации (5-й пересмотр) впервые появляется рубрика «Расстройства нервной системы и органов чувств».

В 1975 году была принята МКБ-9, которая не содержала радикальных изменений по сравнению со своей предшественницей, однако была дополнена глоссарием, явившимся результатом 6-летней работы психиатров из 62 стран. Несмотря на всю громоздкость и эклектичность, МКБ-9 явилась важным шагом вперед в деле классификации и имела большое практическое значение для развивающихся международных исследований и выработки унифицированного диагноза. Учёных не смущало, что сама классификация основана на самых различных принципах, что в ней использовались весьма разнообразные по своей природе показатели (этиологические, симптоматологические, возрастные, поведенческие и др.). Считалось, что такой подход в дальнейшем будет способствовать переходу к многоосевой классификации, а это даст возможность осуществить диагностику максимально индивидуально.

Принятие американской классификации DSM-III, а затем DSM-III-R явилось основой для разработки последней Международной классификации МКБ-10 (V глава – психозы). Нельзя не отметить, что эта классификация принималась в особый исторический период, известный как «холодная война», и была не лишена некой авторитарности, так как вводилась под девизом устранения из классификации «вялотекущей шизофрении», якобы искусственно сконструированной в СССР в политических целях.

Систематика в рамках МКБ-10 отличается, во-первых, тем, что по сравнению с МКБ-9 в ней приведено в 3 раза большее количество дескрипторов. Данное обстоятельство придаёт ей своеобразный «инвентаризационный» характер. Кроме того, она, как и DSM-III эклектична и не следует строго нозологическому принципу, хотя и не исключает такие нозологические формы, как шизофрения, эпилепсия. Однако, наряду с рубрикой «шизофрения», в ней имеется и рубрика «шизотипические расстройства», обозначение которых весьма неопределённо и подчас трудно провести границу между «шизотипическими расстройствами» и «типическими» шизофреническими заболеваниями. Кроме того, в МКБ-10 уже отсутствуют такие исторически сложившиеся категории «пограничной» психиатрии, как неврозы, психопатии, заменённые достаточно аморфным термином «расстройства личности».

Своеобразие данной систематики объективно отражает новый, препарадигмальный период развития психиатрии, формирующийся на фоне исторического развития дихотомии «нозология» – «симптоматология», которое прослеживается ещё со времён античности как отзвук негласной полемики Косской и Книдской школ, дошедших до наших дней.

Загрузка.

Достаточно неопределённой и размытой является рубрика «соматоформные расстройства», что видно из нечёткости самого определения этой диагностической «единицы» и того, что оно включает в себя совершенно разнородные в этиопатогенетическом смысле картины. «Диссоциативные расстройства» обычно в клиническом понимании отождествляются со схизисом, так как в классической работе Э. Блейлера (1911) именно расщепление, диссоциация, схизис относится, наряду с аутизмом и потускнением эмоций, к основным симптомам шизофрении. В МКБ-10 «диссоциированные расстройства», в основном описывают различные варианты истерической симптоматики. Практика сегодняшнего дня показывает, что диагностика, например, «лёгкого депрессивного эпизода», является совершенно произвольной и часто натянутой, к тому же такая формулировка не даёт представления о причине депрессивного состояния (психогения? циклотимия? шизофрения?). Недостаточная четкость понятий и дефиниций МКБ-10, её громоздкость, включение в сферу психической патологии многих поведенчески разнообразных состояний дали возможность антипсихиатрам и антипсихиатрическому движению агрессивно апеллировать к мировой общественности с протестом против психиатрии, ссылаясь, прежде всего, как это ни парадоксально, на МКБ-10, якобы узаконивающую оценку всего общества как «ненормального».

По нашему представлению, всё же основы национальной психиатрической классификации складывались с учётом исторической трансформации взглядов на основные психические расстройства, которые в зависимости от этиологии и типа течения рассматривались как относительно самостоятельные виды болезней. В целом эти «болезненные единицы», представляющие сформированные симптомокомплексы, достаточно чётко описаны в классификациях С. С. Корсакова (1893), Ф. Е. Рыбакова (1914), В. А. Гиляровского (1938), А. В. Снежневского, Р. А. Наджарова (1983).

В самом общем виде они могут быть представлены следующим образом:

1. Экзогенно-органические психические заболевания.

2. Эндогенные психические заболевания.

3. Эндогенно-органические психические заболевания.

4. Психосоматические расстройства.

5. Психогенные психические заболевания:

А) реактивные психозы;

Б) посттравматический стрессовый синдром.

6. Пограничные психические нарушения:

7. Патология психического развития:

А) олигофрения (дебильность, имбецильность, идиотия);

Б) задержка психического развития;

В) искажения психического развития.

Нельзя всё же не отметить, что принципы нозологического и симптоматологического подходов на всём протяжении исторического развития и формирования основных концепций постоянно сосуществуют. По мнению А. Кронфельда (1940), они в дальнейшем будут существовать в единстве, что должно способствовать совершенствованию диагностики и, что самое главное, повышению эффективности терапии.

Сложность проблемы во многом объясняется тем, что в настоящее время происходит смена основной парадигмы в психиатрии, что заставляет многих исследователей вновь говорить о кризисе в психиатрии (Робертс Ф. 1997; Андреасен Н. 1997 и др.). В связи с успехами биологии и молекулярной генетики рассматривается возможность использования в целях систематики для анализа отдельных нозологических форм роли генетических факторов в развитии психических заболеваний, современных методов молекулярной генетики и генетики количественных признаков.

Такое системное исследование позволит, по мнению ряда ученых, изучить вовлечение в патогенез психических заболеваний генов и на этой основе разработать новые методы диагностики и лечения психических заболеваний. Н. Андерсен полагает, что психиатрия будущего станет развиваться как биологическая наука, основанная на данных нейробиологических исследований, и основной акцент будет сделан на симптоматологическом подходе. В России работы В. И. Трубникова, Г. П. Пантелеевой, Е. И. Рогаева и др. акцентируют внимание на том, что существующие классификации клинических форм психических заболеваний не учитывают их генетической гетерогенности. Формирование коллекции ДНК больных эндогенными психозами и перспективы подобных исследований дают основания для успешного развития новой области психиатрии – молекулярной психиатрии. К сожалению, большинство работ этого направления осуществляется не в нашей стране. Расширение молекулярно-генетических исследований и биологических изысканий направлено на поиски особых мутаций в генах, которые могут быть вовлечены в основные биохимические пути обмена, они могут привести к обнаружению единичных мутаций, обусловливающих нарушение определенных психических функций.

Как справедливо отмечал В. П. Эфроимсон, показанные на примере нервных болезней положения о наследовании имеют универсальное значение для клинической генетики. Они заставляют врача ориентироваться не на болезнь как таковую, а на её конкретные формы, так что необходимо быть готовым к обнаружению под покровом клинически сходной симптоматики в разных семьях совершенно различных патологий. Это может приблизить нашу науку к достижению более точного знания об этиологии психических заболеваний на генно-молекулярном и даже атомарном уровне при тех состояниях, которые в существующих классификациях рассматриваются подчас как самостоятельные нозологические формы. Теперь мы знаем о том, например, что при некоторых видах болезни Альцгеймера у ряда больных существует заинтересованность I и XXI хромосом, о том, что хорея Гентингтона диагностируется методом ДНК-диагностики с точным установлением поражения короткого плеча IV хромосомы и т. д. Подобные изыскания позволяют предполагать, что в XXI веке может возникнуть и новый подход к терапии психических заболеваний, а именно генотерапия, о чём достаточно уверенно говорят современные генетики. Безусловно, на новом уровне развития молекулярной психиатрии будут совершенствоваться и методы клинической психопатологической диагностики.

Загрузка.

Если говорить о парадигме психиатрии XXI века, то можно иметь ввиду ряд исследований, посвящённых этому вопросу. Так, в работах G. Engel (1977—1988) сформулирована и развита биопсихосоциальная модель психиатрии, которая обеспечивает, по мнению автора, новое мышление психиатра и определяет новые подходы к пониманию причин отклонения в поведении человека, а соответственно, к обеспечению здоровья, нормального развития и успехам в лечении психических заболеваний. Обоснование ценности биопсихосоциальной модели даётся им на фоне рассмотрения многих философских теорий – механицизма, дуализма, детерминизма, ньютоновских воззрений, а также достижений современной физики.

A. Beigel (1995) полагает, что XX век принёс в психиатрию много Выдающихся изменений, каждое из которых доминировало в течение 20 лет и более. К таким изменениям он относит формирование классической психиатрии E. Kraepelin и E. Bleuler, теорию S. Freud о роли бессознательного, внедрение в практику эффективных психофармакологических средств и связанное с этим выведение большого числа психически больных за стены психиатрических стационаров, а в конце столетия таким новым явлением стала быстрая эволюция психиатрии, обусловленная открытиями в области нейронаук, которые возродили интерес к Этиологии и нозологии психозов .

На пороге нового столетия, по мнению автора, психиатры должны выработать мировоззрение, которое сближало бы их с представителями других медицинских дисциплин, ибо только полное взаимопонимание обеспечит успешное развитие психиатрии в будущем. Пересмотр мировоззрения возможен лишь при критическом отношении профессионалов к состоянию современной психиатрии. В связи с этим автор считает важным выдвинуть следующие принципиальные позиции для успешного продвижения в будущее: принятие всеми психиатрами биосоциальной модели психиатрии, осознание значения для психиатрии её научных основ, а именно достижений в области молекулярной биологии, биохимии, генетики и развития новых методов исследования мозга; понимание того, что психиатрия является медицинской дисциплиной и главным её приоритетом должны быть защита человеческих ценностей и прав, уважение к больному и укреплению его позиций.

Эти принципы фактически уже задолго до нового столетия были обоснованы классиками нашей отечественной психиатрии – С. С. Корсаковым (1893), В. Х. Кандинским (1890), В. М. Бехтеревым (1891), С. А. Сухановым (1905), их учениками и последователями, неотступно и последовательно развивавшими клинико-нозологическое направление при обязательном изучении биологического фундамента психозов и пограничных состояний.

Метки: . Закладка Постоянная ссылка.

Комментарии запрещены.