Диагностика психических заболеваний

Диагностика психических заболеваний

Благодаря усовершенствованию лабораторных и инструментальных методов исследования диагностика психических заболеваний стала более точной. В настоящее время легче определить патогенез отдельных форм нервных и психических заболеваний и выявить новые, ранее неизвестные этиологические факторы наследственных аномалий. Однако одновременно с развитием новых биологических методов изучения психозов совершенно не оправданно стали возникать сомнения в отношении значимости клинических методов исследования. Некоторые психиатры стали рассматривать клиническую дисциплину как грубую эмпирику. Появились утверждения, что клинический метод полностью себя исчерпал и не может раскрыть внутренней связи болезненных проявлений.

Такая точка зрения принципиально неправильна. Объектом психиатрии, как и любой клинической дисциплины, являются сложные патологические проявления, развивающиеся в течение болезни. Несомненно, что при изучении патогенеза болезни клиницист должен использовать новые экспериментальные и лабораторные методы исследования, но одним из условий успеха изучения патогенеза болезни является сопоставление результатов, полученных путем лабораторных методов, с данными клинического наблюдения. Тщательно изученные клинические наблюдения имеют большую значимость для понимания патогенетической сущности болезни, так как динамика болезненных проявлений отображает степень прогредиентности патологического процесса. Сопоставляя симптомы болезни и тщательно анализируя их трансформацию (в зависимости от типа течения болезни и реактивности организма), клиницист приобретает также возможность установить закономерности, определяющие формирование клинической картины. Таким образом, клиническая дисциплина, решая теоретический вопрос о законах развития болезненного процесса, становится не только практической, но и научной дисциплиной.

Это положение имеет большое значение и для построения основных принципов психиатрической диагностики. В психиатрии яснее, чем в других клинических дисциплинах, в самом обосновании принципов диагностики отображается научное мировоззрение врача. Не случайно, что психиатры, которые исходят из идеалистических концепций, не допускают возможности нозологического диагноза. Отрицая причинную обусловленность психических расстройств, представители идеалистического направления в психиатрии неизбежно приходят к выводу, что основой диагностики является не подлинно научное познание явлений, а инстинктивное «вчувствование», т. е. интуиция. Клиницист же, строящий свою научную и практическую деятельность на основе материалистического понимания сущности психоза, ставит себе задачу не только тщательно изучить особенности клинической картины болезни, но и установить внутренние связи между отдельными болезненными проявлениями, вскрыть причины, определяющие их возникновение и развитие. Таким образом, диагностика становится не только искусством, основанным на знании и опыте, но и научной дисциплиной, объясняющей закономерности развития болезни.

Рассматривая принципы диагностики как важную практическую и научную проблему, мы считали нужным посвятить ей специальную лекцию.

Понятно, что для правильной диагностики психического заболевания требуется прежде всего подробное и углубленное обследование больного. При этом не только учитываются особенности психопатологической картины, но и принимаются во внимание неврологическая симптоматика, соматическое состояние. Клинические наблюдения дополняются данными лабораторного обследования (электрофизиологическое, биохимическое, иммунобиологическое, пневмоэнцефалография, рентгенография, данные психологического эксперимента). Но психиатр не может ограничиться описанием клинической картины болезни. Он стремится к тому, чтобы выявить внутреннюю связь и закономерности развития болезненных проявлений.

Среди этих закономерностей наибольшее значение имеет этиологический фактор качество и тяжесть болезнетворного воздействия. Известно, что есть определенная специфичность действия патогенного агента. И. П. Павлов отметил роль нервной рецепции в возникновении патологического процесса. Он обратил внимание на то, что периферические окончания чувствительных нервов, являющихся исходным пунктом рефлекторного акта, проявляют известную специфичность в отношении разных раздражителей внешней и внутренней среды организма. Вопрос о специфичности реакций нервнорецепторных приборов на различные патогенные раздражители нельзя считать полностью разрешенными. Но известно, что реактивность и возбудимость разных отделов головного мозга неодинаковы. В основе этой неравнозначности лежат специфические для разных отделов мозга особенности кровообращения, а также метаболизма сложные иммунологические, энзимохимические и гистохимические процессы. Эти различия в известной степени определяют избирательность действия того или другого патогенного фактора на определенные системы головного мозга и особую локализацию поражения при той или другой форме психического заболевания.

Однако патогенную значимость вредоносного воздействия нельзя понимать метафизически как нечто постоянное, независимое от индивидуальных свойств реагирующего субъекта. Один и тот же раздражитель, безвредный для здорового человека, может быть патогенным для организма, сенсибилизированного к данному раздражителю. Инфекционный агент может оказаться безвредным в иммунном организме, тогда как при отсутствии иммунитета он вызывает тяжелый болезненный процесс. Реакция на одно и то же патогенное воздействие может быть неодинаковой у одного и того же человека в разные периоды его жизни; она видоизменяется в зависимости от ряда условий, способствующих или препятствующих развитию болезни. Поэтому при установлении причины заболевания психиатр всегда должен учитывать, что: 1) в каждом отдельном случае важно определить не только причину болезни, но и условия, способствующие ее возникновению; 2) степень патогенной значимости одного и того же болезнетворного фактора находится в тесной зависимости от функционального состояния организма больного, реактивности его приспособительных и компенсаторных механизмов.

Взаимоотношения между причиной болезни и условием ее возникновения могут быть различными. При очень тяжелом, «агрессивном» болезнетворном воздействии болезнь может возникнуть в любых условиях. Индивидуальные особенности больного в таком случае не играют большой роли. Пример подобной болезни бешенство. В других случаях условия, способствующие развитию болезни, настолько массивны, что даже незначительный патогенный агент может вызвать тяжелое заболевание. Заболеванию способствуют все факторы, снижающие защитные способности организма, его приспособительные механизмы.

Особенно сложными этиологические соотношения становятся при психическом заболевании, так как основные болезненные расстройства развиваются в головном мозгу, отличающемся высокой пластичностью. Активность коры больших полушарий является одним из приспособительных механизмов, от которого зависит возможность как предотвращения болезни, так и ее возникновения. Снижение активности корковой деятельности служит одним из условий, благоприятствующих возникновению болезни даже при незначительных патогенных воздействиях.

Большое значение имеют также нарушение подкорковой регуляции, расстройства функций адаптационной системы гипоталамусгипофизкора надпочечников. При изменении функциональной подвижности этой системы или повышенной ее возбудимости создаются условия для развития патологических реакций под влиянием незначительных вредностей. В периоде полового созревания эта система находится в состоянии повышенной возбудимости, что способствует образованию затяжных патологических реакций под влиянием незначительных патогенных воздействий и обострению течения болезненного процесса, ранее протекавшего вяло.

Чтобы правильно оценить почву, на которую действует патогенный фактор, нельзя ограничиться изучением функционального состояния организма только в данный момент. Необходимо учесть анамнез, данные о семье, наследственности, перенесенных заболеваниях, условиях социальной среды.

Наблюдения детской клиники показали, что влияние преморбидных особенностей личности нельзя рассматривать только как патопластический фактор, видоизменяющий клиническую картину болезни. Иногда эти особенности играют какую-то роль и в развитии болезнетворного процесса. В детской клинике особенно ясно влияние следов прошлого на картину настоящего состояния и на особенности течения болезни.

Таким образом, путем тщательного анализа всех клинических проявлений болезни в статике и динамике и их сопоставления с данными «почвы», на которой она возникла, с преморбидным состоянием больного обычно удается правильно диагностировать основную причину болезни.

Проблема распознавания психического заболевания осложняется еще и тем, что клиницист не может ограничиться только установлением причины болезни, так как при одной и той же причине могут возникнуть различные по нозологии клинические формы. Так, например, при сифилисе центральной нервной системы наблюдаются сифилитическая гидроцефалия, спинная сухотка и ювенильный прогрессивный паралич. Каждое из этих трех сифилитических заболеваний имеет свою особую нозологическую природу, для распознавания которой требуется установить не только этиологию, но и патогенез болезни, т. е. механизм действия патогенного фактора в условиях организма больного.

Для установления патогенеза болезненного процесса его патофизиологической и морфологической характеристики необходимо использовать лабораторные методы исследования (биохимические, иммунобиологические, электрофизиологические и др.). В предыдущей лекции был приведен ряд факторов, доказывающих, что большие успехи в области биологии и теоретической медицины открыли новые пути изучения патогенеза психических заболеваний. Но все же и в настоящее время вопрос о патогенезе многих из этих заболеваний остается неразрешенным. Поэтому при современном уровне наших знаний о патогенезе психических заболеваний нередко приходится определять нозологическую природу болезни главным образом на основании тщательного изучения клинической картины, учитывая при этом, что клинические проявления в большей или меньшей мере отражают патогенез болезни.

Далее, при решении вопроса о нозологической природе болезни нередко встречаются затруднения, которые объясняются тем, что отдельные симптомы психического заболевания не могут считаться патогномоничными для определенной болезни. Известно, что все болезненные психические проявления, обусловленные различными патогенными факторами, опосредуются через реакции головного мозга, при этом число клинических форм этих реакций ограничено; их значительно меньше, чем этиологических факторов. Поэтому под влиянием различных патогенных факторов могут возникнуть сходные или даже одинаковые клинические симптомы.

Для преодоления этих затруднений необходимо знание закономерностей формирования клинической картины:

1) типичным для определенной болезненной формы являются не отдельные клинические симптомы, а их взаимосвязь в определенных симптомокомплексахсиндромах, так как возникновение тех или других болезненных проявлений связано с нарушением целой функциональной системы. Диагностическая значимость каждого синдрома зависит от особенностей его структуры и сочетаний с другими синдромами. Для определения диагностической и прогностической значимости отдельного синдрома необходимо определить, на каком фоне развивается психопатологическая симптоматика. Так, например, различные психотические проявления бредовые, галлюцинаторные, кататонические, возникающие на фоне помраченного сознания (онейроидного или аментивного), имеют иное диагностическое значение, чем те же синдромы на фоне ясного сознания;

2) психопатологические проявления болезни могут служить показателем остроты течения, этапа и степени прогредиентности болезненного процесса, четкости дифференциации негативных и позитивных симптомов.

Согласно концепции Джексона (предложившего такой критерий дифференциации болезненных проявлений), негативные симптомы, т. е. симптомы стойкого или временного выпадения определенных функций, более специфичны для определенной нозологической формы и более четко отражают деструктивные тенденции болезненного процесса. Позитивные симптомы, по Джексону (так называемые продуктивные психические расстройства), представляют собой проявления возбуждения, ирритации сохранных функциональных систем. Их нозологическая специфичность выражена менее резко, чем у негативных симптомов, но каждый из позитивных психопатологических синдромов в большей или меньшей мере отражает уровень поражения психической деятельности.

Важно также учесть, что негативные и позитивные симптомы интимно связаны друг с другом. В том случае, когда негативные симптомы выражены более резко, видоизменяется и характер позитивных симптомов они становятся более рудиментарными. При грубых продуктивных психических расстройствах нередко отмечается более быстрый темп нарастания негативной симптоматики;

3) формирование клинических проявлений при одном и том же заболевании во многом зависит и от степени остроты начала болезни. Есть ряд психопатологических проявлений, которые характерны для медленного, постепенного начала болезни. Это симптомы эмоционального угнетения, апатии, вялости, снижения интеллектуальной работоспособности, характерологические изменения. Позитивные симптомы при медленном начале болезни обычно не достигают большой степени выраженности, тогда как при остром начале болезни они преобладают. Есть ряд психопатологических проявлений, характерных главным образом для острого начала болезни. К ним относятся различные формы помраченного сознания (аментивные, онейроидные, делириозные), а также кататонические расстройства, проявляющиеся в ступорозных состояниях или в двигательном возбуждении, и некоторые эмоциональные нарушения (резко выраженные тревога, страх, растерянность).

Одни и те же психопатологические симптомы имеют разное диагностическое значение в зависимости от степени остроты начала болезни. Так, например, симптом разорванности мышления, типичный для шизофрении, очень важен при вялом, медленно начинающемся болезненном процессе; при остром же начале болезни, при наличии помраченного сознания этот симптом теряет специфичность и диагностическую значимость;

4) диагностическая значимость одного и того же симптома (и синдрома) находится в большой зависимости и от стадии болезни. Каждый болезненный процесс имеет типичные для него этапы развития с характерной для каждой стадии симптоматикой. На начальном этапе болезненного процесса установление диагноза по клиническим проявлениям нередко бывает трудным, так как психопатологическая картина этого периода часто нозологически неспецифична. Наблюдаются астения, повышенная возбудимость, колебания настроения, неустойчивость поведения, снижение работоспособности, расстройства вегетативных функций (сна, аппетита и т. д.). Но все же и в этих синдромах начальной стадии можно отметить признаки, типичные для того или другого заболевания. Так, например, в астенических проявлениях при шизофрении отмечаются характерные для этой болезни вялость, пассивность, потеря интереса к окружающему. Иногда в неуверенности и нерешительности больных можно уже обнаружить черты амбивалентности. При анализе интеллектуальной деятельности вскрываются типичные расстройства мышления, идеаторные автоматизмы. Еще не грубые, но типичные изменения мышления и личности в начальной стадии шизофрении нередко имеют большее диагностическое значение, чем резко выраженные синдромы острого приступа психоза. Именно в этих первых проявлениях наиболее рельефно выражены типичные для шизофрении признаки нарушений контакта с окружающими и аутистические тенденции. Правильный диагноз может быть поставлен тогда, когда болезнь рассматривается не как статическое состояние, а как динамическое, как процесс, имеющий свои фазы развития.

Из всего сказанного следует, что формирование клинической картины психического заболевания определяется многими закономерностями. Оно зависит не только от нозологической природы болезни, но и от остроты ее начала, стадии болезненного процесса, а также от особенностей реактивности организма больного его функционального состояния в момент начала болезни и от преморбидных особенностей.

Анализ закономерностей формирования клинических признаков заболевания помогает врачу разрешить диагностические трудности.

Следует отметить, что существует ряд неправильных, исторически сложившихся представлений, согласно которым начало болезни во времени всегда совпадает с действием патогенного фактора. Клинические наблюдения показывают, что нередко болезнь манифестирует через большой промежуток времени после вредоносного воздействия. Например, первые признаки эпилепсии могут возникнуть через длительное время после перенесенной черепно-мозговой травмы, так как для формирования эпилепто-генного очага требуется определенный период. О так называемых отсроченных психозах после закрытой травмы мозга сообщали Р. Я. Голант и А. 3. Розенберг. Аналогичные формы у детей описаны С. С. Мнухиным и Е. А. Осиновой. И. Г. Равкин наблюдал отсроченные психозы при интоксикациях. Нами также была описана особая форма соматогенных психозов инфекционного происхождения (чаще при раневой инфекции), возникшая не на высоте болезни, а через длительный промежуток времени.

Диагностические затруднения бывают и в том случае, когда тяжелое психическое заболевание возникает под влиянием незначительного по интенсивности патогенного фактора. В период Великой Отечественной войны и в первые послевоенные годы такие наблюдения были нередкими. Многие дети и подростки жили в тяжелых условиях оккупации, плохо питались, были соматически истощенными, страдали авитаминозом. Как указывалось выше, под влиянием незначительных соматогенных и психогенных факторов у них возникали выраженные психотические состояния (Е. С. Гребельская, Е. Е. Сканави).

Подчеркивая большую роль условий в возникновении реактивного психоза, мы отнюдь не хотим сказать, что концепция кондиционализма может быть всегда использована при диагностике психических заболеваний. Такой концепцией пользуются некоторые зарубежные психиатры (А. Майер и др.), которые отрицают значение нозологического принципа и рассматривают различные болезни как неспецифическую реакцию, возникающую под влиянием многих условий. Советские же психиатры и патоморфологи всегда подчеркивают методологическую порочность этой концепции. «Симптоматический диагноз, писал И. В. Давыдовский,• есть лишь примитив, суррогат диагностики. Он снижает роль этиологического фактора и ухудшает терапевтические перспективы». Для того чтобы правильно распознать болезнь, необходимо выделить из всех предшествовавших заболеванию патогенных факторов основные причины болезни, т. е. установить ее этиологию. Но, как было указано выше, знание этиологии не является конечной целью. В каждом случае необходимо определить механизм развития данного патогенного фактора в организме больного, или установить патогенез болезни. Только таким образом определяется нозологическая природа болезни и врач получает возможность наметить правильный путь к лечебному воздействию.

Incoming search terms:

  • диагностика психического заболеаантя
Метки: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , . Закладка Постоянная ссылка.

Комментарии запрещены.