Шизофрения течение

Шизофрения течение

Для самого первого взгляда на проблему рекуррентной шизофрении необходимо обратиться к определению этого феномена. Рассмотрим сначала определение самой шизофрении из толкового словаря психиатрических терминов.

«Шизофрения. Эндогенное прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциацией психических функций и протекающее с обязательным развитием психического дефекта в эмоционально-волевой сфере и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами (бред, галлюцинации, аффективные расстройства, кататонические симптомы и др.)

В клинической картине шизофрении выделяют триаду основных, облигатных симптомов:

3. эмоциональное отупение.

Название заболевания происходит от слова «расщепление» (шизофрения греч. schizo — раскалывать, расщеплять и греч. phren — ум, разум). Расщепление проявляется характерной для шизофрении диссоциацией, дискордантностью психических функций.

Заболеваемость шизофренией выше всего в подростковом и юношеском возрасте, а также в возрасте 20-29 лет.

Имеются данные об этиологической роли генетических факторов, полученные как клинически, так и специально проводившимися исследованиями. Тип наследования шизофренических неврозов не выяснен, высказано предположение о том, что различные клинические формы шизофрении генетически отличаются друг от друга различными констелляциями ряда дискретных наследственных факторов, уникальная комбинация которых создает своеобразие клинических картин заболевания и течения различных его форм.[Вартанян М. Е. 1983]

Син. болезнь Блейлера, преждевременное слабоумие, дискордантное помешательство, раннее слабоумие.»[1]

Можно выделить Формы шизофрении по Снежневскому: «[Снежневский А. В.] Систематика форм шизофрении, в основу которой положен принципиально различный характер их течения при единстве симптомологии и тенденций динамики патологического процесса, стереотипа развития заболевания. Различаются неприрывнотекущая, рекуррентная и приступообразно — прогредиентная шизофрения. Каждая из этих форм включает в себя различные клинические варианты.»[1]

Толковый словарь псиатрических терминов дает следующее определение рекуррентной шизофрении: «Рекуррентная шизофрения (или периодическая). Шизофрения, протекающая в виде приступов, клиническая картина которых определяется аффективными, аффективно — бредовыми, онейроидно — кататоническими, реже аментивно — подобными расстройствами. Приступы отделены друг от друга относительно длительными ремиссиями, в которых обязательно обнаруживаются, хотя поначалу и не достигающие значительной выраженности, признаки психического дефекта. Симптомы личностного дефекта по мере течения заболевания приобретают большую выраженность, а сами ремиссии становятся короче. Происходит перерастание шизофрении периодической в приступообразно — прогредиентную и непрерывную. Характерны аффективные расстройства, протекающие в виде циклотимоподобных состояний и фазообразно протекающих приступов, отличающихся монополярностью и часто смешанных психопатологической структурой.»[1]

В справочнике невропатолога и психиатра мы находим следующее описание рекуррентной шизофрении: «Рекуррентная (периодическая или ремиттирующая )шизофрения. объединяющая циркулярную, онейроидно — кататоническую и депрессивно — параноидную формы. Рекуррентная шизофрения характеризуется нерегулярным возникновением психотических приступов, отделенных друг от друга ремиссиями или интермиссиями. Глубина ремиссий по мере течения болезни становится все менее выраженной. В них все более отчетливо проявляются изменения личности, характерные для шизофрении: падение психической активности, сужение круга интереса, аутизм, появление ригидности, педантизма и других черт. Клиническая картина приступов характеризуется совокупностью аффективных и кататонических расстройств, фантастического бреда и в ряде случаев фрагментальных явлений психического автоматизма.

Циркулярная шизофрения. Наряду с одиночными маниакальными и депрессивными приступами наблюдается тип течения при котором вслед за маниакальным приступом без интервала следует депрессивный или наоборот (сдвоенные приступы), или же течение характеризуется непрерывной сменой маниакальных и депрессивных состояний (непрерывное течение по типу continua).

Маниакальные и депрессивные приступы имеют клинические особенности по сравнению с приступами маниакально-депрессивного психоза. Первые маниакальные и депрессивные приступы нередко почти не отличаются от приступов маниакально-депрессивного психоза. В повторных маниакальныхПриступах развиваются идеи отношения, преследования, на высоте — кататонические расстройства, фантастический бред, нередко переходящий в онейроид. Веселость сменяется дурашливостью, стремление к деятельности — расторможенностью влечений, повышение интеллектуальной деятельности не наблюдается.

Депрессивные приступы часто носят характер смешанных состояний: возникает ажитация или же идеаторное возбуждение, часты идеи отношения, преследования, отдельные явления психического автоматизма, сенестопатии. На высоте приступа возможно развитие кататонических расстройств, фантастического бреда и онейроида.

Депрессивно — параноидная форма характеризуется тревохно — ажитированным возбуждением с вербигерацией, явлениями инсценировки с вербальными иллюзиями, симптомами положительного и отрицательного двойника, явлениями психического автоматизма и бредом особого значения. Больные возбуждены, мечутся, не находят себе места, стонут, уверяют, что вокруг происходит какая-то игра, имеющая отношения к ним, в окружающих видят своих знакомых, родственников же принимают за незнакомых лиц. В словах, произносимых окружающими, больные видят особое значение, испытывают на себе физическое воздействие, говорят о преследовании. Возникающий нигилистический бред нередко приобретает характер бреда Котара. Больные утверждают, что погибли их семьи и близкие, все люди на земном шаре, вселенная. На высоте состояния развиваются онейроидно-кататонические расстройства.

В приступах с затяжным течением возбуждение больных становится однообразным, аффект несколько тускнеет, явления психического автоматизма начинают преобладать в картине болезни.

Онейроидно-кататоническая форма. Приступу болезни предшествует продром с расстройством сна, астеническими проявлениями, раздражительностью, аффективной лабильностью.

Приступ возникает остро, начинается с кататонических расстройств в виде возбуждения с импульсивностью, театральностью и патетикой или кататонического ступора. Кататоническое возбуждение может прерываться кратковременными состояниями кататонического ступора, кататонический ступор — эпизодами кататонического возбуждения. Больные пляшут, прыгают, застывают в патетических позах, причудливо двигаются по палате, неожиданно с криками бросаются на окружающих, бывают агрессивны. В других случаях они заторможены, сопровождаются попытками изменить положение тела, не отвечают на вопросы. Взгляд у них недоумевающий, они то со страхом, то с восторгом озираются по сторонам. Кататоноические расстройства сопровождаются помрачением сознание онейроидного характера. Нередко развитие онейроида задерживается на одной из стадий (синдром интерметаморфозы — инсценировки, острый фантастический бред). Кататоническое возбуждение обычно сопровождается повышенным фоном настроения и экспансивным содержанием онейроида, субступор — пониженным настроением и депрессивным содержанием онейроидных расстройств. После исчезновения кататонических проявлений и помрачения сознания больные рассказывают о том, что с ними происходило. Им казалось, что они являбтся участниками межпланетных полетов, путешествий по земному шару или присутствуют при гибели вселенной, спасаются от взрывов атомных бомб и т. д. Онейроидные расстройства от приступа к приступу обычно становятся обычно все менее выраженными по интенсивности и продолжительности.

Некоторые из приступов онейроидной кататонии сопровождаются повышением температуры, общим лихорадочным обликом, кровоподтеками, нарастающим истощением при отсутствии какого-либо соматического заболевания. Это так называемая Фебрильная или Гипертоксическая шизофрения (В. А. Ромасенко). Возбуждение у таких больных может трансформироваться из кататонического в аментивноподобное, а в ряде случаев сопровождаться гиперкинезами, напоминающими органические.

Частота приступов рекуррентной шизофрении различна: у одних больных в течение жизни бывает несколько приступов, у других — по несколько приступов в год. нередко возникновению приступа предшествует какая-либо вредность. Характер приступов у одного и того же пациента может быть различным: первые приступы протекают с картиной циркулярной шизофрении, последующие — с депрессивно-параноидной или онейроидно-кататонической и т. д. Продолжительность приступов рекуррентной шизофрении различна. Приступы онейроидной кататонии могут длиться от нескольких дней до нескольких недель и месяцев, приступы циркулярной шизофрении бывают различными. Приступы депрессивно-параноидной шизофрении более затяжные, особенно если они возникают в позднем возрасте (до года и более), причем в тяжелых случаях они имеют тенденцию к непрерывному течению. Укорочение ремиссии при рекуррентной шизофрении является неблагоприятным признаком.»[4, с. 400-402]

СИМПТОМОЛОГИЯ И НОЗОЛОГИЯ

После краткого знакомства с определениями шизофрении и ее формой рекуррентной шизофренией, после краткого описания трех видов периодической шизофрении перейдем к более детальному рассмотрению симптомов и описанию нозологической единицы.

«Симптомы и течение шизофрении были известны очень давно, задолго до выделения ее в самостоятельное заболевание. Закономерности развития различных форм этого заболевания установил Morel и Morgan. Дальнейшее исследование отдельных форм шизофрении (кататония, гебефрения) связано с именем Kahlbaum. Наиболее завершенное описание клиники шизофрении осуществил Крепелин, но преимущественно в виде суммарного приведения отдельных симптомов. Он ограничился выделением форм течения шизофрении и типологией ее конечных состояний.»[8, с.5]

Крепелин выделил следующие формы: 1) простая; 2) гебефреническая;3) кататоническая; 4) параноидная; 5) циркулярная; 6)ажитированная; 7) депрессивно-параноидная; 8) депрессивно-ступозная;

«К тем формам, которые из классификации Крепелина сохранили свое значение мы считали бы правильным присоединить наряду с “латентной” (Блейрера) или вместо нее “мягкую”, описанную советскими авторами и “вялую”, а также ипохондрическую или сенестопатическую без бреда, как одну из разновидностей последней.

При классификации форм шизофрении стоит прежде всего вопрос, имеет ли эта классификация абсолютное значение в том смысле, что формы сохраняют свои особенности и свою сущность в течение всего заболевания, или выделение форм носит условный характер.

Леонгард считает, что системные шизофрении развиваются на основе наследственного предрасположения и сохраняют свои особенности на протяжении всего заболевания.

Reth, считая шизофрению генетически обусловленным заболеванием, допускает, что в основе ее лежит большое число генетических факторов. Вариации в ее течении, исходе, клинических формах обусловлены акцессорными генами»[6, с.90]

Также «имеются формы шизофрении, клиника которых остается измененной на всем протяжении заболевания. Они возникают на фоне хронических и весьма длительных по течению перенесенных в прошлом заболеваний. Чаще всего речь идет об инфекциях.

Особенностью этих форм является наличие вербального галлюциноза. Этому синдрому свойственны те же черты, что и галлюцинозам экзогенно — органической природы (неотступность и постоянство голосов, их откликаемость, повторяемость, ритмичность игр — иногда при псевдогаллюцинаторном их характере). В других случаях — выраженность и богатство сенестопатий, необычайная сенсорной окраски. Бредообразование тесно связано с галлюцинациями.

Особый интерес предствляет клиника шизофрении, ослажненной хроническим алкоголизмом. Обращенность этих форм к жизни делает их непохожими на шизофрению.”[5]

Интересно, что “термин шизофрения был предложен Блейлером еще в начале нашего столетия; он пришел на смену “острому помешательству” С. С.Корсакова, “вторичному слабоумию” С. М. Мащенко, “преждевременному слабоумию” Крепелина.»[5, с. 275]

«Исключительная полиморфность симптомов шизофрении стала причиной поиска внутренних закономерностей их происхождения, попыток обнаружения основного, первичного, психологически не выводимого расстройства, порождающего все разнообразие ее клиники. Stransky такое расстройство назвал интрапсихической атаксией.

Эту идею последовательно развил E. Bleuler. Основное расстройство — расщепление и многочисленные добавочные симптомы. Его концепция положила начало исканиям первичного шизофренического расстройства.

Наряду с E. Bleuler учение об основном шизофреническом расстройстве разрабатывал Berze. Суть его состоит в ослаблении интенциональной сферы (психоцеребральная система собственных сил) вследствие снижения тонуса, исходящего из подкорковых областей. Последнее вызывает нарушение взаимодействия интенциональной и импрессиональной сфер, что приводит к гипотонии сознания — основному шизофреническому расстройству.

В дальнейшем понимание первичного шизофренического расстройства становилось все более психологическим. К нему относится утверждение Cruhle о нарушении при шизофрении мотивоопределяющей связи психических актов, Beringer — о слабости интенцианальных актов.

В советской психиатрии возникли концепции основного шизофренического расстройства. И. Ф. Случевский трактовал его как атакти-ческий антагонизм, обнаруживаемый в сфере чувств, мышления и воли, А. Д. Зурабашвили — как явление атаксии (психическая дезавтоматизация), проявляющаяся в области психической и физиологической (межгемисферная, интракортикальная) деятельности, а также в нарушении структурных образований (расстройство синаптической деятельности).

Наряду с поисками первичного расстройства в клинике шизофрении постепенно складывалось учение о психопатологических синдромах. В клинике шизофрении понятие “синдром” как самостоятельно взаимосвязанная совокупность шизофренических симптомов сложилось в результате эмпирического опыта.

Schneider предпринял попытку объединить симптомы шизофрении во взаимосвязанные образования. Таких симптомокомплексов он выделял три:

1. Явление отчуждения собственных представлений, звучание мыслей.

2. Расстройство общего чувства, телесные галлюцинации, нарушение аффектов.

3. Явление первичного бреда значения.

Так как определенным патологическим процессам соответствуют определенные болезненные состояния и их последовательность, то исследование клиники шизофрении заключалось в изучении не только самих синдромов, но и последовательность их видоизменения, т. е. обнаружение стереотипа развития болезни.

Исследование 5000 больных шизофренией позволило выявить следующие возникающие в течении шизофрении синдромы:

1) астенические; 2) аффективные; 3) неврозоподобные; 4) паранойяльные; 5) галлюцинозы; 6) галлюцинаторно-параноидные; 7) парафренные; 8) кататонические; 9) конечные.

Изучение подтвердило, что в течении шизофрении не возникают экзогенные помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания),судорожные, амнестические и психоорганические синдромы.

Симптомы, из которых складываются варианты шизофренических синдромов, относятся к кругу патологически продуктивных. Но, помимо позитивных синдромов, присутствуют и негативные симптомы. Те идругие возникают в единстве, между ними обнаруживается органическая взаимосвязь, они составляют элементы структуры синдрома.

Единство синдромов не означает их тождественность. Позитивные и негативные расстройства образуют два уровня (Н. Ф. Овчинников). Позитивный уровень отличается значительной вариабельностью. В противоположность ему нижний негативный уровень инвариантен. Известны два его вида:

1) дисгармония психического склада;

2) редукция энергетического потенциала.

Негативные расстройства возникают с самого начала болезни и первоначально выражаются в изменении психического склада больных. По мере развития процесса личность больного становится иной — типа глубокой шизодии, ранее им не свойственной. Она выражается в усиливающейся интравертированности, рефлексии, углубляющейся нелюдимости, утрате духовной связи с людьми, обеднением аффективности, сочетающейся с эмоциональной хрупкостью («дерево и стекло»), возникновением лабильности сознания «Я» и реального мира, усиливающейся рационалистической схематичностью мышления, разрывом его с реальными отношениями, нарастающей стереотипией поведения, его ригидностью, утрированной педантичностью, отсутствием душевной гибкости, утратой чувства активности, пассивной подчиняемостью жизненным обстоятельствам, недостаточной интегрированностью влечений.

Первоначальные легкие изменения этого типа, указывающие на изменения наиболее высших уровней личности квалифицируются как психопатоподобные. Значительное углубление их определяется как дефект, регресс личности.

Инвариантность негативных расстройств отчетливо обнаруживается при современном лечении больных, особенно психотропными средствами.

При шизофрении наблюдаются типичные по своему проявлению и течению психозы, между которыми обнаруживаются переходные формы, связывающие их в непрерывную цепь. Так, наряду с не вызывающими сомнения шизоаффективными психозами (циркуляторно-депрессивно-параноидная шизофрения, а также онейроидная кататония) и совершенно типическими случаями маниакально — депрессивного психоза наблюдаются больные, с большим трудом по клинической картине которых можно отнести их как к тому, так и к другому из названных психозов.

В результате можно выделить следующее отношение основных видов психозов и их переходных форм:

Переходные формы — благоприятные протекающие. стертые, латентные формы с непрерывным течением. Неопределенно длительные ремиссии после перенесенных «шубов» («шуба»). Протекающие в форме «шубов» шизофрении с тенденцией к прогредиентному и непрерывному течению.

Шизофрения, протекающая перемежающе — поступательно:

Переходные формы: протекающие с глубокими ремиссиями и интермиссиями случаи, но с преобладанием галлюцинаторно — бредовых и кататонических расстройств во время приступа. Циркулярные шизофрении с непрерывной сменой фаз. Хроническая мания.

Рекуррентные шизофрении(периодические, шизоаффективные психозы, онейрофрении).

Переходные формы: атипичные случаи маниакально — депрессивного психоза.

Маниакально — депрессивный психоз:

Переходные формы: циклотимии.

Возраст, особенно сказываясь на проявлении и течении непрерывной шизофрении, не обнаруживает предпочтительности в наступлении ее отдельных форм. Каждая форма шизофрении может возникнуть в любом возрасте, что косвенно указывает на обособленность их патогенеза.»[8, с. 5-28]

Интересен взгляд на проблему изучения шизофрении Гильяровского В. А. «В статье «спорные вопросы в современном учении о шизофрении» (1936) он выступает против попыток объяснять шизофренические расстройства следствием какого-либо одного нарушения. Основное значение в происхождении болезни В. А. Гиляровский придает сочетанию дегенеретивных и токсических факторов. В работе «Анатомо — физиологические конвергенции в учении о шизофрении» (1939) он подчеркивает важность патогистологического изучения мозга при остро протекающих формах психоза. В происхождении шизофренических расстройств В. А. Гиляровский придавал значение не только патологоанатомическим изменениям, но и сложному нарушению церебральной нейродинамики. Он полагал, что большую роль в возникновении симптомов шизофрении играют расстройства связей в различных областях и системах мозга.

В. А. Гиляровский считал шизофрению единым заболеванием, различая внутри нее отдельные формы и типы течения. Подчеркивая условность этого деления, он указывал возможность перехода одной формы в другую.»[2, с. 7-8]

Таким образом, мы установили, что симптомы, проявляющиеся во время течения шизофрении, были известны задолго до того как возникла наука психиатрия. На протяжении века ученые клиницисты старались разгадать сущность этого заболевания, старались классифицировать его основные формы. Многое осталось еще не ясным, но все-таки какие-то выводы сделать можно:

Во время течения шизофрении Возникают астенический, аффективный, неврозоподобный, паранойяльный, галлюциноз, галлюцинаторно-параноидный, парафренный, кататонический синдромы . Наряду с позитивными синдромами в течение шизофрении Наблюдаются негативные. Первые отличаются вариабельностью, вторые — инвариантны. Это: дисгармония психического склада и редукция энергетического потенциала. Внутренние закономерности происхождения заболевания Не были Обнаружены. но в ходе многочисленных наблюдений и исследований было выдвинуто множество предположений. Schneider выделил 3 симптомокомплекса :

— явления отчуждения собственных представлений, звучание мыслей.

— расстройства общего чувства, телесные галлюцинации.

— явление первичного бреда значения.

Важно, что в течение шизофрении Не возникают экзогенные помрачения сознания. По ходу течения болезни можно выделить Основные виды шизофрении. непрерывно-прогредиентная, перемежающе-поступательная, рекуррентная и маниакально-депрессивный психоз; и переходные формы. Психиатры считают удобным использовать вышеназванную классификацию, но большинство признает ее довольно условной.

«Большой клинический полиморфизм шизофрении в ее современном объеме имеет свои исторические корни. Основные клинические варианты этой болезни были выделены еще в донозологический период развития психиатрии.»[8, с. 29]

Таким образом, мы можем увидеть, что шизофрения существовала и изучалась на протяжении многих лет. Было выявлено большое разнообразие клинических проявлений этой болезни. В течении многих лет шло живое обсуждение по проблеме дифференциации многочисленных проявлений шизофренических психозов.

«Специально проблема клиники и систематики шизофрении подробно исследовалась в коллективе, руководимом А. В. Снежневским.

Принятый за основу разграничения форм динамический принцип основывался на сменяемости синдромов в течение основных форм шизофрении.

Наблюдения, особенно катамнестические, показали относительность описанных разграничений. Так, несомненной оказалась смена характера приступов (циркулярные, онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные) при ремитирующем течении; значительная близость гебефрении и простой формы, клиническая неоднородность кататонической и параноидной форм. Особенно четко эти различия выступали в процессе терапии. Выявилась группа атипичных, смешанных, как бы промежуточных форм течения.

Все это заставило пойти по пути выделения основных групп, отличающихся друг от друга особенностями симптоматики и течения.

Был выделен принципиально различный характер течения шизофрении: в одних случаях периодический, в других — непрерывный, в третьих — приступообразно — прогредиентный, как бы смешанный. Несмотря на то, что каждая форма включает в себя различные клинические варианты, единство ее общего стереотипа развития свидетельствует о том, что в патогенезе этих больших групп имеет место существенные отличия.»[8, с. 59-61]

Теперь обратимся непосредственно к описанию клиники одного вида шизофрении. Опишем периодическую или рекуррентную шизофрению.

«Как указывалось, проблема особых «шизоаффективных» психозов в настоящее время привлекает все больше внимания как в отечественной, так и в зарубежной психиатрии. Описание и выделение указанных форм как особого варианта шизофрении или маниакально-депрессивного психоза постоянно вызывает споры.

Основной особенностью течения шизоаффективных психозов является периодичность с возникновением четко очерченных приступов болезни. Аффективные расстройства занимают видное место в картине приступов. Они носят полиморфный характер — от чисто аффективных до кататонических с помрачением сознания. Приступы могут протекать однотипно у одного и того же больного (тип «клише») и быть различным по своей структуре. Присоединение различных бредовых нарушений, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных явлений резко отличает их от типичных аффективных фаз маниакально-депрессивного психоза.

Попытка выделения отдельных самостоятельных форм периодической шизофрении по преобладанию того или иного типа приступов крайне затруднительна, так как обычно трудно предсказать характер последующих приступов болезни.

Как показали проведенные исследования, есть основания считать, что столь различные, полиморфные картины приступов периодической шизофрении представляют собой проявления нарастающего по глубине расстройства деятельности мозга, начальным проявлением которого служат аффективные нарушения, а «конечным» — онейроидное помрачение сознания.

На основании изучения 126 «шизоаффективных» приступов у 100 больных периодической шизофренией Т. Ф. Пападопулос установил следующую последовательность (этапность) развития приступа.

1. Этап общесоматичеких (преимущественно вегетативных) расстройств и колебаний аффекта. Этот период является инициальным и нередко просматривается. В частности, он предшествует добавочным внешним вредностям, нередко дающим повод для нозологической трактовки приступов как экзогенно обусловленных. Характерна неустойчивость аффекта. Настроение то повышено с гиперактивностью, повышенной самооценкой, то субдепрессивно с вялостью, рассеянностью, обидчивостью, капризностью, сверхценными опасениями сенситивного характера, чувством неполноценности. В этих состояниях незначительные реальные конфликты приобретают сверхценное звучание, сообщая состоянию реактивную окраску. Характерны колебания интенсивности аффективных нарушений, часто даже в течение нескольких часов. Описанные явления сопровождаются головными долями, неприятными ощущениями в области сердца, перестезиями, расстройствами сна. При депрессии часто наблюдаются анорексии, тошноты, запоры. Постепенно нарастает взбудораженность, бессонница.

2. ЭТап бредового аффекта характеризуется появлением страха, тревоги, бредовой настроенности с характерным чувством изменения «Я» и окружающего. В одних случаях страхи остаются неопределенными, беспредметными, фрагментальными, в других возникают картины острого параноида с растерянностью, чувственным бредом конкретного содержания, бредовым поведением. Состояние изменчиво с возможностью «прояснения», появлением критики, за которыми следует новый наплыв бредовых опасений. Ориентировка в этот период не нарушена.

3.Этап аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации характеризуется развитием бреда инсценировки (интерметаморфоза) и ложным узнаваниями, идеаторными автоматизмами.

4. Этап фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации характеризуется усилением деятельности воображения, что выражается в фантастическом — парафренном видоизменении бреда. Все симптомы предшествующего этапа приобретают фантастическое содержание. Фантастическое содержание в воспоминаниях и прежних знаниях, в происходящем вокруг, в ощущениях в теле. Восприятие остается бредовым, но уже с фантастическим характером толкования. В зависимости от преобладающего аффекта содержание фантастического бреда приобретает то экспансивный, то депрессивный характер. Уже в этот период появляются моторные нарушения то в виде общей заторможенности, то в виде восторженной патетической гипержестикуляции, убыстренной речи.

Последующие этапы приступа характеризуются нарастанием оейроидного синдрома с грезоподобным фантастическим бредом, отрешенностью, кататоническими расстройствами. Онейроидно-кататонический синдром является кульминационным этапом «шизоаффективного» приступа. Что касается этапа фрагментарных онейроидных переживаний, то можно предположить, что в отдельных случаях существуют какие-то дополнительные условия, вызывающие более глубокое помрачение сознания, которое приобретает черты аментивного. Подобного рода явления могут иметь место при так называемой фебрильной кататонии, однако не всегда углубление помрачения сознания сопровождается фебрильной реакцией. Наблюдения возникновения фебрильно-аффективных эпизодов в течение шизофрении заставляет сомневаться в правомерности рассмотрения фебрильной кататонии лишь в рамках периодической шизофрении, а также как закономерного углубления типичной картины «шизоаффективного приступа».

Описание последовательности развития симптоматики выявляется при полном развитии приступа.

Однако нередко развитие приступа приостанавливается на одном из более ранних, предшествующих истинному онейроидному помрачению сознания этапов. В частности, при задержке развития приступа, на этапе «бредового аффекта» в клинической картине доминирует острый параноид, на этапе фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации преобладают симптомы острой шизодии и т. д. Длительность отдельныхэтапов также может быть различной. Все это создает большой полиморфизм приступов и, естественно, приводит к большому числу обозначений.»[]8, с. 80

Этот Полиморфизм приступов шизофрении складывается из двух составляющих:

1. Степень «завершенности» общего стереотипа развития приступа: аффективные расстройства — бред — кататонические нарушения.

2. Различное взаимоотношение трех основных компонентов приступов периодической шизофрении.

«При Онейроидно-кататоническом типе приступов кататонические нарушения отчетливо выражены в течении всего приступа, онейроидное помрачение сознания по своему быстрому нарастанию и критическому завершению приобретает как бы пароксизмальный характер. Аффективные нарушения имеют сложный, смешанный характер, они крайне лабильны, большое место занимают страх, экстаз. Быстрота развития приступа, его «завершенность» совпадают с быстротой обратного развития, относительно короткая общая продолжительность, высокое качество ремиссий.

При Онейроидно-бредовом типе приступов в клинической картине наряду с бредом имели место вербальные псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма.

Симптомы онейроидного помрачения сознания менее выражены и у части больных фрагментальны. Кататонические расстройства присоединяются рано, в начальном периоде приступа, и более грубы по своим проявлениям.

Особую клиническую картину можно наблюдать при относительно медленном развитии приступа, как бы приостанавливающимся на стадии фантастического парафренного бреда.

При доминировании Аффективных нарушений клиническая картина приступа приобретает сходство с фазой маниакально-депрессивного психоза. Но, между полярными типами приступов — онейроидно-кататоническим и почти чисто аффективным — существует большое число промежуточных форм.

Особое место занимают Депрессивно-параноидные приступы. Они исключительно монополярны. Инициальный период депрессивно-параноидного приступа характеризуется стертой депрессией без витального характера аффекта, нередко выражается меланхолическая деперсонализация, идеи малоценности, вины. Наряду с этим с самого началя выявляется безотчетная тревога, ожидание какой-то беды. В дальнейшем добавляются депрессивные идей отношения. Обращает внимание значительная длительность этого периода (много месяцев).

Манифестация приступа характеризуется появлением бреда самооотношения, расстройств сна, идеаторным возбуждением с наплывом депрессивно окрашенных воспоминаний. Со временем появляются бредовое восприятие окружающего, бред значения, бред осуждения. В картине психоза начинает преобладать аффект страха. При прогрессивном развитии приступа его клиническая картина изменяется с нарастанием большей образности, чувственности, фантастического бреда. Появляются вербальные и аффективные иллюзии, функциональные галлюцинации, парейдолии, отдельные кататонические расстройства, психические автоматизмы, бред физического воздействия (синдром Кандинского-Клерамбо). На высоте состояния развиваются бред инсценировки, иллюзии двойников, синдром Котара.

Последующее развитие характеризуется полным исчезновением бреда самообвинения, нарастанием бреда громадности, двойной ориентировкой, в некоторых случаях возникновением онейроидного синдрома с депрессивным содержанием грезоподобного бреда. Обратное развитие совершается в обратном порядке с задержкой на стадии депрессии с идеями виновности и малоценности.

Указанные особенности депрессивно-параноидных приступов свидетельствуют о структурном сходстве с приступами инволюционно-меланхолическими. Но, для них не характерна лабильность клинической картины. Это обстоятельство представляется весьма существенным, т. к. полярные колебания аффекта могут приводить к смене экспансивного фантастического бреда меланхолическим.

Общими особенностями аффективных приступов периодической шизофрении являются:

Явное преобладание смешанных состояний и редкость приступов типа простой меланхолии с отчетливо и равномерно выраженной классической и равномерно выраженной классической депрессивной триадой симптомов. Большой лабильностью клинической картины, изменчивостью глубины депрессии и мании, отсутствием четкой цикличности, большой частотой «сдвоенных», «строенных» приступов; Легкостью присоединения различных бредовых расстройств, растерянности, сновидности.

Важным является вопрос о связи различных типов приступов периодической шизофрении с особенностями течения внутри этой группы.

Картина приступов в течение периодической шизофрении очень изменчива, нельзя предсказать последующих приступов, исходя из особенностей структуры первого приступа. Исследования показали, что в основном периодическая шизофрения протекает с полиморфным характером. В большинстве случаев периодическая шизофрения протекает в виде приступов различной психопатологической структуры. В качестве общей особенности выявляется тенденция к редуцированию картины приступов, их постепенное упрощение по мере течения болезни. Например, онейроидно-кататонические расстройства, наблюдаемые чаще всего в структуре одного из первых приступов, становится все более «незавершенным», ограничиваясь развитием на фоне депрессии или мании фантастического бреда. В конечном итоге нередко клиническая картина отдаленных приступов становится все более «чисто» аффективной.

С другой стороны, нередко происходит удлинение приступов, появление аффективных расстройств как типа полярных колебаний, так и неприрывных субдепрессий или стертых гипоманиакальных состояний в межприступных промежутках.

Изменения личности при описанном типе течения периодической шизофрении появляются обычно после повторных приступов. В их основе лежат явления, которые А. В. Снежневский относит к состояниям психической слабости. Они выражаются в снижении психической энергии. Эта сторона изменений личности лежит в основе снижения активности, инициативы, интересов ограничения контактов. Характерно, что у больных сохраняется сознание своей измененности, болезненного характера, пассивности. Обращают на себя внимание различия личностных реакций в этот период. В одних случаях выступает пассивность, подчиняемость (черты инфантилизации психики). В других — сверценность в отношении своего психического здоровья, с чсертами гиперстеничности, психической ригидности.

Возможно предположение, что развивающееся состояние психической слабости является таким же клиническим выражением снижения функциональных возможностей мозга, как и более стертый «неразвернутый» характер приступов болезни.

Относительно более прогредиентное течение болезни отмечается при относительно большем удельном весе бредовых расстройств в картине приступов периодической шизофрении. Такой тип течения характеризуется более глубокими изменениями личности. В этих случаях (онейроидно-бредовый тип) изменения личности характеризуются не столько явлениями психической слабости, сколько истинной аутизацией, эмоциональной уплощением. Эти случаи, как и часть случаев острой парафрении, по-видимому, образуют переходные формы между шизофренией периодической и приступообразно-прогредиентной.

Также относительно неблагоприятным течением отличается группа больных с непрерывным течением аффективных, аффективно-онейроидных и аффективно-бредовых приступов. Отмечается большая выраженность изменений личности, их более «дискордантный» характер; большая глубина приступов, их более инертный характер, частота тяжелых, несвойственных типичным шизоаффективным приступам кататонических и кататоно-гебефренных расстройств. По-видимому, и эта группа находится на стыке двух форм шизофрении.

Наряду с более или менее прогредиентным течением периодической шизофрении, обнаруживается особый тип течения, при котором приступы болезни носят кратковременный. транзиторный характер. Такие приступы острого характера нередко предшествуют появлению типичных манифестных приступов периодической шизофрении.

В. А. Концов выделил транзиторные кататоно-онейроидные, депрессино-параноидные состояния и острый транзиторный парноид. Их длительность: от нескольких дней до двух недель.

Периодическая шизофрения, имея более благоприятный прогноз, содержит разные по степени прогредиентности варианты течения. Развитие приступов означает лишь манифестацию болезни, а не ее истинное начало.

Шизофрении свойственно в целом доманифестные, инициальные признаки болезни, возникающие задолго до первого явного психотического обострения болезни. Наконец, в значительном числе случаев шизофрении отмечаются особые преморбидные черты разной структуры, подчас затрудняющие определение времени начала болезни. Вопрос о прогностическом значении различных преморбидных особенностей, а также структуры инициального периода шизофрении вообще и при периодической форме ее течения еще далек от разрешения.

Исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев развитию приступов периодической шизофрении предшествует ряд изменений психической деятельности. Ведущее место здесь занимают колебания аффективного тонуса, обнаруживаемые задолго до развития первого развернутого приступа болезни. Эти колебания носят субклинический характер, не влияя существенным образом на психическую продуктивность, однако они отличаются сравнительной длительностью фаз.

Наиболее частым временем проявления этих колебаний аффекта является пубертатный период. Они возникают аутохтонно, смена полярности также происходит без внешних влияний.

При последующем «пароксизмальном» течении в виде онейроидно-кататонических приступов инициальный период короче. В клинической картине депрессий выявляется гиперестетичность, астеничность, рефлексия. При подъеме настроения отмечается налет экзальтации, возбужденности, экстатичности.

Уже в этот период нередки кратковременные, абортивные эпизоды с ратерянностью, заторможенностью, деперсонализацией и дереализацией.

При возникновении приступов с преобладанием аффективных расстройств инициальный период более длителен, колебание аффекта носят более отчетливый фазный характер.

При благоприятном течении болезни негативные симптомы не предшествуют появлению аффективных колебаний.

При прогредиентном течении с усложнением характера приступов появление изменений личности в виде эмоционального снижения, замкнутости, отгороженности, задержки развития с возникновением черт психического инфантилизма предшествовало аффективным колебаниям либо эти явления возникают одновременно.

Аналогичные картины наблюдались и при последующем течении типа continua.

При значительной выраженности инициального периода клиническая картина периодической шизофрении приобретает черты приступообразной прогредиентной формы течения»[8, с. 83 — 90]

Возрастные зависимости течения периодической шизофрении:

Начало болезни в допубертатном и пубертатном периоде — изменения личности возникает раньше, отчетливо выражены Начало болезни после 18 лет: короче инициальный период, изменения личности выражены меньше.

Интересно обратить внимание на преморбидные характерологические особенности больных периодической шизофренией:

«Исследования показали значительное преобладание лиц с шизоидными чертами (80%); личности циклотимного склада выявлялись всего в 20% наблюдений. Было замечено, что в общем течении периодической шизофрении у лиц с циклоидными чертами более благоприятно и трудно отграничивается от маниакально-депрессивного психоза. Склонность к аффективным колебаниям обнаруживалась у большинства личностей с шизоидными чертами. Чем более выраженной была тенденция к колебанию аффекта, сочетающаяся с шизоидными чертами, тем раньше возникало заболевание (аффективно-лабильные шизоиды). В то же время в группе с более поздним началом болезни повышалось число лиц с преморбидно устойчивым эмоциональным фоном (экспансивные и конституционно-гепертимные шизоиды), а также с более «частыми циклотимными чертами.

У 57% больных отмечались преобладание образного мышления, склонность к фантазированию.

Все приведенные данные носят предварительный характер. Они нуждаются в углублении.»[8, с. 91 — 92] Более того, «была установлена большая сложность и многогранность факторов, влияющих на течение болезни.

Изучение преморбидного состояния больных показало, что индивидуальная реактивность имеет большое влияние на формирование клинической картины шизофрении. Течение шизофрении зависит не только от врожденных особенностей ребенка, но и от приобретенных им на разных этапах развития в связи с перенесенным мозговыми инфекциями и травмами и тяжелыми соматическими заболеваниями. Возрастная реактивность, как фактор модифицирует течение шизофрении у детей и подростков. У детей в допубертатном периоде шизофрения протекает более тяжело и чаще осложняется симптомами задержки психического развития. Велико влияние возрастного фактора в случаях бурного и дисгармоничного полового созревания. Закономерности течения шизофрении находятся в большой зависимости от своевременности начала лечения и от характера терапевтического воздействия.

При всей сложности и многообразии факторов, влияющих на течение шизофрении, решающую роль играет качество болезненного процесса»[5, с. 84 — 91]

«Некоторые общие клинико-патогенетические зависимости:

Рассмотренные результаты исследований указывают на то, что в основе клинического многообразия шизофрении лежат различия в картине течения болезни. Со всей очевидностью выявляется, что при углублении или ослаблении интенсивности болезни закономерным образом меняется и синдромологическая структура сознания, соотношения негативных и позитивных симптомом. Существование трех основных форм течения шизофрении, имеющих свои закономерности развития, свои особенности симптоматики на всех этапах развития заболевания, говорит о существовании отличий патогенеза этих форм. Констатация на основании особенностей динамики симптомов различия в степени прогедиентности как основополагающего отличительного принципа разных форм течения болезни является лишь первой ступенью в познании сущности патогенеза болезни. Чрезвычайно важным этапом является исследование причин столь различного течения шизофрении.

Следует сразу же оговориться, что эта проблема далеко выходит за пределы возможностей клинического метода.

При выделении основных форм течения шизофрении, а также «переходных» по темпу течения и клинической симптоматике вариантов болезни необходимо подойти к изучению некоторых существенных клинико-патогенетических зависимостей. Первостепенное значение имеет изучение факторов, определяющих, с одной стороны, формообразование и, с другой — различия в темпе прогредиентности в рамках одной формы течения.

Частота развития приступа психозов после родов давно привлекала внимание психиатров. Специальное исследование позволило установить, что при возникновении приступа болезни или обострение ранее возникшего психоза после родов шизофрения протекала либо по периодическому, либо по приступообразно-прогредиентному типу. При этом клиническая картина приступов в основном соответствует тому, что наблюдается при «не осложненном» течении указанных форм.

Преморбидные характерологические особенности аналогичны тем, которые вообще характерны для периодической шизофрении. Вместе с тем обращает внимание частота эндокринных отклонений (позднее начало, болезненный характер месячных, нерегулярность цикла, нарушение функции щитовидных желез). В исследованиях были обнаружены закономерные осложнения во время беременности, родов и в послеродовый период.

Можно прийти к выводу, что большую роль занимает эндокринное звено в патогенезе шизофрении, протекающей приступами»[7, с. 71 — 73]

Подтверждающим фактом служат многочисленные эпидемиологические исследования.

«При эпидемиологическом изучении периодической шизофрении, проведенном в эпидемичной по зобу местности выявлен более высокий, чем у других исследователей показатель общей распространенности периодической шизофрении, преобладание ее у мужчин и более высокая корреляция депрессивных расстройств в приступах с мужским полом. Высказано предположение, что выявленные различия обусловлены влиянием эндокринного фактора (патологией щитовидной железы).»[6, с. 44]

Было проведено множество исследований, пытающихся выявить взаимосвязь манифестаций приступов с течением инфекционных заболеваний.

«Отличается общая закономерность — уменьшение роли внешних воздействий по мере течения периодической шизофрении, а также по мере усиления тенденции к непрерывному течению.

Периодическая шизофрения, приступ которой манифестировал после родов, гриппа, психогении, и в последующем остается шизофренией периодической и не переходит в шубообразную или неприрывную форму течения. Не отличается утяжеления в рамках этих форм.

Существуют данные, указывающие на отсутствие непосредственного формообразующего влияния органически измененной почвы, однако имеет место видоизменение клинической картины и некоторые утяжеление течения основных форм.

Существует влияние возрастного фактора на характер течения заболевания. Это влияние сказывается на степени прогредиентности в рамках каждой из основных форм течения шизофрении. Речь идет об утяжеленном влиянии юношеского возраста на течение основных форм шизофрении и о видоизменении их симптоматики, приобретающей возрастную окраску.

Очень важно, что понятие возрастного фактора страдает неопределенностью. Говоря о раннем возрасте, следует иметь в виду очень сложный комплекс биохимических и психических особенностей, характерных для этого периода развития. Это и незавершенная эволюция мозговых систем, нейро-эндокринные сдвиги, приобретающие характер кризов, незрелость психики и т. д. Какие из них способствуют более прогредиентному течению, какие имеют значение фактора, способствующего психической манифестации, и какие определяют синдромологическое своеобразие картины болезни, остается еще далеко не ясным и требует специальных исследований»[7, с. 73 — 76]

«Вопрос о том, есть ли морфологический субстрат шизофрении, к большому сожалению, все еще не снят, хотя сомнения в его существовании казалось бы едва ли должны иметь место.

В понятии nosos — болезнь входит «комплекс определенных процессов (местных и общих), которые возникают в организме вследствие нарушения нормальной регуляции его функции при воздействии факторов внешней среды, давая те или иные достаточно и в то же время динамические клинико-анатомические картины» (И. В. Давыдовский). При этом достаточно характерные клинико-анатомические картины являются одной из основных клинико-анатомической нозологии»[5, с. 275] На основании того, что Морфологический субстрат шизофрении не выявлен многие психиатры отрицают шизофрению как нозологическую единицу.

Важно заметить, что в настоящее время «Этиология шизофрении и ее патогенез еще не известны. Не ясно в связи с этим и положение, которое должна занимать шизофрения в системе классификации психозов. Однако многочисленные проявления шизофрении с ее многообразием форм позволяют считать ее прежде всего клинической реальностью»[5, с. 215]

Важно добавить, что «сущность шизофрении в настоящее время остается неизвестной.»[2, с. 137]

«Появились высказывания, что шизофрения — заболевание хотя и монопатогенетическое, но и полиэтиологическое, и. следовательно, развитие ее может быть вызвано разнообразными причинами»[3, с. 5]

«На первых этапах анатомического изучения внимание исследователей сосредоточилось на изменениях клеток»[2, с. 178]. «Почти все указания на пораженгие головного мозга при шизофрении относились к коре больших полушарий, привлекшей наибольшее внимание, поскольку именно она представлялась естественным субстратом соответствующих психопотологических нарушений.»[3, с. 8]

«Было отмечено изменение клеток в коре преимущественно хронического характера, атрофию клеточного тела, склероз отростков, нарушение протоплазмы нервных клеток продуктами липоидного распада.

В 1914 г. вышла работа Л. И. Оморокова, который наряду с изменениями нервных эламентов наблюдал увеличение количества ядер глии и появление амебоидных форм.

Авторы, которые занимались изучением патологической гистологии шизофрении, отмечают, что изменения нервных элементов относятся преимущественно к III, V, VI, слоям. Этому факту придается большое значение потому, что в свете рефлекторной теории это может помочь понять природу болезненного процесса. Изменение нервных элементов, токсические по существу, завися в то же время от функционального состояния этих элементов, от патологического возбуждения или торможения возникших рефлекторно в результате тех или иных процессов в других системах. Этим объясняется тот факт, что наибольшие изменения выявляются в поверхностных слоях коры, служащих для рецепции.

Клинические проявления шизофрении объясняются не только изменениями нервных элементов, но и нарушением связей между их системами в различных отделах. Это положение является общей закономерностью, характеризующей шизофрению.

Также можно сказать «об ослаблении окислительных процессов и накоплении продуктов промежуточного обмена, отравляющих организм. Слабость окислительных процессов, явлении гипоксии многое объясняют в клинике шизофрении, в частности явления торможения.»[2, с, 182]

Итак, «дегенеративные изменения клеток головного мозга могут быть результатом действия двух различных факторов: абиотрофического процесса эндогенной природы или же интоксикации, источник которой лежит вне центральной нервной системы.

Этимологическое значение наследственного фактора для развития раннего слабоумия — шизофрении — в прошлом подчеркивалось неоднократно. В последнее десятилетие психиатры, стоящие на позициях учения Менделя-Вейсмана-Моргана, вновь пытались подтвердить теорию наследственного генотипического психоза.

Единственным выводом из этих работ может быть то, что эндогенно предрасположение хотя, по-видимому, и может в некоторых случаях облегчить развитие шизофренического процесса, однако отнюдь не является для него обязательным.»[3, с. 10 — 11]

Необходимо заметить, что «активно участвует в болезненном процессе вегетативная нервная система. Это симптомы, как нарушение обмена веществ, сердечно-сосудистые нарушения, усиленное слюноотделение, «сальное лицо», внезапные приливы крови к лицу, различные трофические поражения и пр. являются частыми признаками клинической картины шизофрении.

Доказательством органического характера некоторых из описанных расстройств являются изменения в составе спинно мозговой жидкости больных шизофренией: увеличение количества белка, особенно за счет глобулинов, плеоцитоз, патологические реакции Ланге, реакции Панди и Нонне-Апельта и т. д.

Таким образом, наличие при шизофрении неврологических расстройств органического генеза является несомненным фактом. Вместе с тем стигматы поражения нервной системы при шизофрении резко отличаются от нарушений, наблюдаемых при обычных органических поражениях головного мозга, крайнем своим постоянством»[3, с. 6 — 17]

Блейхер В. М. Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов /Под ред. канд. мед. наук С. Н. Бокова. — Воронеж: Изд-во НПО «Модэк», 1995. Гиляровский В. А. Избранные труды, М. «Медицина»,1973. Малис Г. Ю. К этиологии шизофрении, М. «Мугис»,1959. Справочник невропатолога и психиатра / Под общ. ред. чл. корр. АНСССР проф. Н. И. Гращенкова и проф. А. В. Снежневского, М. «Медицина», 1969. Шизофрения, М. 1962. Шизофрения. Материалы научной конференции / Под ред. проф. Н. М. Жариковой, проф. Л. Г. Урсовой, М. 1977. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование / Под ред. А. В. Снежневского, М. 1972. Шизофрения. Клиника и патогенез / Под общ. ред. А. В. Снежневского, М. 1969.

Метки: . Закладка Постоянная ссылка.

Комментарии запрещены.