Течение и прогноз шизофрении

Течение и прогноз шизофрении

Течение и прогноз шизофрении

Шизофрения у детей. Самые ранние формы характерных шизофренических психозов обнаруживаются в начальной школе, в возрасте 8—9 лет, но в этом возрасте они бывают редко. Тем не менее не приходится сомневаться, что детская шизофрения существует. Ее частота резко нарастает в препубертатном и пубертатном периодах.

При детских шизофрениях часто на первом плане стоят потеря контактности и распад речи, но встречаются и развернутое бредообразование, и сильные аффективные сдвиги.

То, что типичные шизофренические симптомы у маленьких детей не встречаются, понятно, если учесть, что такие симптомы, как нарушение мышления, речи, восприятий и эффективности, предполагают соответственное развитие этих функций, которого дети достигают только к школьному возрасту. Для понимания детской шизофрении надо исходить из положения, что до этого времени происходило нормальное, без задержек, развитие, или, иначе говоря, построение взаимоотношений с реальностью протекало нормально и лишь потом, сразу или постепенно, стало утрачиваться. То, что шизофренические психозы в этом возрасте, как правило, возникают подостро или даже остро, расценивается как надлом в развитии. Подобный надлом позволяет легко отграничить детские формы шизофрений от раннего детского аутизма (инфантильный аутизм), возникновение которого при тщательном анамнезе прослеживается почти до момента рождения или хотя бы до 2,5 года.

Пубертатная симптоматика, протекающая под флагом пренебрежения своими обязанностями в школе или на работе либо с явлениями общего плохого самочувствия, оценивается как состояние «нервозности», но может стать первым признаком начинающегося шизофренического процесса. С другой стороны, именно в этом возрасте даже тяжелые нарушения Я, какими являются деперсонализация и дереализация, или выраженная симптоматика навязчивостей, могут исчезнуть за короткое время без следа. «В пубертате все возможно» (Кречмер); под этим подразумевается, что в такой возрастной фазе любой психопатологический симптом может приобрести в последующем любой вид течения. Даже если такая псевдоневротическая пред-стадия шизофрении в этом возрасте является почти правилом (по К. Эрнсту, в 72 % случаев), не следует делать обратного вывода, что при появлении этой симптоматики обязательно будет развиваться шизофрения.

Чаще это бывают так называемые аутохтонные расстройства побуждений. После этапа ничем не примечательного развития у таких довольно зрелых юношей наступают истощение, затруднения о принятии решений и нарастающая самоизоляция. Многие начинают пренебрегать своей внешностью или обязанностями в семье. Иные реагируют ипохондрически и опасаются развития у себя какой-то болезни.

Такая сбивающая с толку и тревожащая близость пубертатных расстройств к шизофренической симптоматике объясняется, с одной стороны, свойственной этому возрасту неполноценности стабильного отношения к реальности, а с другой — развитием слабости Я, обусловленной этой фазой, которая находится под воздействием таких социальных факторов, как затянувшаяся семейная зависимость и социальная несамостоятельность. Кроме того, все чаще возникают проблемы свободы во взаимоотношениях отцов и детей. Готовность к бегству от реальности проявляется в свойственной этому возрасту склонности к радикальной идеологии, к бегству в наркомании, или в так называемые юношеские религии, или к разрешению своих антисоциальных тенденций на грани законности.

Некоторые шизофрении начинаются в препубертатном и пубертатном возрасте, казалось бы, с типичной меланхолической фазы, для которой может иметь место и реактивный повод.’ Поскольку это реактивное расстройство заканчивается спонтанно или под влиянием лечения, это успокаивает. Однако многократное повторение этой депрессивной фазы склоняет к мысли об аффективном психозе. Но вместо третьего или четвертого приступа депрессии неожиданно возникает типично шизофренический приступ. Гипотеза для объяснения этого явления состоит в том, что переживаемые больным непонятные изменения настроения (а также аффективные переживания окружающих) вызывают тяжелое потрясение личности, следствием чего является потеря чувства реальности и тем самым шизофренический психоз.

Начало. Большинство шизофрений начинается между пубертатом и третьим десятилетием жизни, у мужчин чаще между 20 и 25 годами, у женщин — между 25 и 30 годами. Кривая частоты у женщин падает медленнее; поздние шизофрении у женщин наблюдается чаще.

Вначале отмечаются необычные формы поведения и такие проявления, которые не воспринимаются как болезненные, а производят впечатление какой-то измененности или невротич-ности. Какая-то часть этих изменений преходящая, как показывает более поздний период болезни. Другие легкие психические расстройства сохраняются долго. Эта нехарактерная пред стадия может длиться месяцы и годы; многие больные чувствительны и робки, замыкаются в себе, другие необычайно оживлены и нега-тивистичны, так что родители жалуются. Что их в прошлом послушные и легко воспитуемые дети становятся своенравными и неуправляемыми. Характерно непонятное поведение (так называемая бессмысленная деятельность), пока наконец не наступит тяжелая симптоматика, частично под влиянием внешних факторов. Острое начало более редко.

Дальнейшее течение. После того как отзвучал первый приступ, дальнейшее течение шизофрений очень разнообразно, но ни в коем случае не всегда неблагоприятно. В то же время еще существует распространенная ложная информация о частых рецидивах, хронификации и резидуальных состояниях. Примерно 1/3 впервые заболевших выздоравливает без последствий; человек остается клинически здоровым, т. е. без психопатологических нарушений, хотя и не бесследно для его собственных переживаний. У других больных возникают рецидивы в разные периоды времени и с различной частотой. Эти рецидивы обусловлены различными факторами и их сочетаниями: наряду с собственными закономерностями течения, на повторное возникновение приступов могут влиять соматические и еще чаще психические факторы (так называемые стрессоры), а также возможное сопротивление больного (совладание) и, не в последнюю очередь, недостаточное или прерванное лечение нейролептиками. Эти факторы необходимо учитывать при пролонгированной терапии нейролептиками.

Повторные заболевания, называемые волнами или эпизодами, длятся в большинстве случаев около трех месяцев. В противоположность депрессивным или маниакальным фазам их начало и окончание менее четко очерчены. При таком волнообразном течении активность болезни исчерпывается чаще всего за 6—7 волн. Но и после этих повторных волн болезнь может отзвучать бесследно, пациент в интервалах останется практически здоровым (периодическое или лучше эпизодическое течение).

Однако нередко шизофренические волны оставляют последствия в форме изменений личности. Развитие этих резидуальных состояний и их воздействие на жизнь больного зависят не только от самой болезни, но и от психосоциальных факторов. Экзацер-бация симптоматики может происходить под влиянием окружающих условий, она рассматривается не как новая волна, а скорее как декомпенсация. При легких резидуальных состояниях пациент может сохранить адаптированность и трудоспособность (социальная ремиссия).

Только у небольшой части больных, примерно у 1/3, течение определенно неблагоприятное: волны оставляют стойкие и нарастающие изменения личности, с каждым рецидивом усиливается распад личности. Это прогредиентное течение ведет в целом к госпитализации.

Поскольку такого рода исследования проводились только на контингенте больниц, шизофрения и оценивалась (как мы теперь знаем, ошибочно) как неблагоприятно текущий процессуальный психоз. Новые исследования течения решительно ревизовали картину шизофрении. Хотя они проводились с помощью разных методик и в разных странах, результаты их во многом совпадают (М. Блейлер, Хубер, Чомпи, Мюллер и др.). После пятилетнего течения болезни наступает в среднем не ухудшение, а скорее даже улучшение состояния. Даже после многолетнего, вплоть до десятка лет текущего неблагоприятного процесса, нередки спонтанные или вызванные лечением улучшения, иногда даже выздоровление. «Течение не единообразно, до конца не предсказуемо, как сама жизнь» (Мюллер).

Обзор различных форм течения и их частоты приведен на рис. 20. В целом исследование течения показывает, что после первого приступа болезни выздоравливает около 75 %, из них 20 % остаются здоровыми в течение всей последующей жизни; следующие 15 % дают отчетливо благоприятное течение и около 15 % проявляют легкие остаточные явления болезни. У другой половины больных течение более неблагоприятное, большей частью волнообразное, с легкими или средней тяжести резидуальными состояниями. У 20—30 % течение прогредиентное и приводит к выраженной резидуальности.

Тяжелые резидуальные состояния стали встречаться реже. Только в исключительных случаях сегодня встречаются имевшиеся ранее 15 % случаев, с ранним и острым началом и переходом в выраженные изменения личности. Изменилась и длительность госпитализации. При современной терапии она сократилась на четверть или около того. Около 60 % больных ныне достигают степени социальной ремиссии, восстанавливается трудоспособность. Благодаря улучшению терапии эти показатели можно еще увеличить. С другой стороны, показатель частоты суицидов (5-10 %) свидетельствует о том, как серьезно надо оценивать опасность этого заболевания.

И в детской психиатрии прогноз препубертатных и пубертатных психозов не столь негативен, как это считалось ранее. Около 50 % всех больных выздоравливает полностью, только шизофренические психозы детского возраста имеют до сих пор плохой прогноз и не поддаются терапевтическому вмешательству.

В каждом конкретном случае по началу заболевания трудно определить его прогноз. Статистически можно определить благоприятные и неблагоприятные признаки. В пользу хорошего прогноза говорят позднее начало болезни, ее острое начало, большой удельный вес дополнительных симптомов, выраженная аффективная симптоматика, несложная структура личности с хорошими возможностями контактов и приспособляемостью, возможное психореактивное развитие шизофренических волн. У женщин прогноз лучше, чем у мужчин.

Показатели плохого прогноза: медленное начало болезни, наличие основных симптомов, шизоидные и другие преморбидные личностные расстройства, расширение желудочков мозга на компьютерной томограмме, а также развивающийся алкоголизм (коморбидные заболевания и сопутствующие диагнозы).

Однако если и имеются один или несколько таких признаков, следует помнить, что течение шизофрений определяется не только закономерностями самой болезни, но и зависит от социальных обстоятельств и меняется под влиянием лечения.

Шизофрении в позднем возрасте. С возрастом шизофренические симптомы большей частью редуцируются, в том числе и при хроническом течении. Сениум имеет митигирующее влияние на шизофренические психозы. (Первые проявления могут возникать в позднем возрасте, но не в сениуме.) Рецидивы с острой симптоматикой встречаются реже. Сама симптоматика становится однообразнее. Как далеко заходят изменения личности (резидуальные состояния) и расстройства поведения, зависит также от жизненных обстоятельств. В позднем возрасте выздоравливает около 20 %, значительное улучшение наблюдается у 45 % больных.

С другой стороны, в позднем возрасте имеются случаи длительной госпитализации, что часто обусловлено социальными факторами. Больные нуждаются в нейролептиках в значительно меньших дозах, чем в среднем возрасте. В отношении физического здоровья показатели у этой группы хуже, чем у здоровых, в основном из-за недостатка заботы о здоровье и ухода в период болезни. Возрастная деменция при шизофрениях наблюдается не чаще, чем у других людей.

Резидуальное состояние. Если шизофрении протекают особенно неблагоприятно, то их развитие однозначно направлено в сторону шизофренического резидуального состояния. В этом конечном состоянии определяется больше основных симптомов, чем дополнительных; бред и кататонические расстройства уходят на задний план. Более определяющими становятся дурашливость поведения, расстройства мышления, ослабление потребностей, обеднение эмоций и прежде всего аутизм — «погружение в собственный мир мыслей» (Э. Блейлер) и потеря всех контактов с миром. Эти расстройства имеют разную степень выраженности. Классификация по МКБ 10: F20.S.

Шизофренические резидуальные состояния в меньшей мере являются непосредственным результатом болезни, а в большей — продуктом смирения больного со своей болезнью. Пациент, который представляется редуцированным в своей витальности и ведет себя аутично, отодвинут от реальностей жизни. Он спрятан, так сказать, за защитный вал, который спасает его от невыполнимых для него требований, на которые он отвечает усилением шизофренических расстройств. При этом, как показывает психотерапия хронических шизофреников, осуществляется защита и от более ранних конфликтов. Однако такая психодинамика резидуальных состоянии в некоторых случаях малоубедительна.

Оценка значения тех факторов, которые приводят к выработке резидуальных состояний, затруднительна. До сих пор не установлены строгие корреляции между определенными данными клиники и течения и рези дуальными состояниями, кроме разве что благоприятного прогностического значения аффективных симптомов. До сих пор неясно, имеется ли связь между шизофреническими резидуальными состояниями и определяемыми компьютерной томографией расширениями мозговых ликворных пространств. Установлено только, что развитию резидуальных состояний способствуют внешние факторы, прежде всего инактивация и изоляция больных (депривация). Положение больных шизофрениями в больницах старого образца способствует развитию таких состояний. То, что рассматривается как обусловленный болезнью и вызванный судьбой дефект, в значительной степени является следствием госпитализации (так называемый больничный артефакт).

Метки: . Закладка Постоянная ссылка.

Комментарии запрещены.