Семейная психотерапия пограничных психических расстройств (часть 1)

Семейная психотерапия пограничных психических расстройств (часть 1)

Семейная психотерапия пограничных психических расстройств (часть 1)

Классификация невротических расстройств:

    Неврастения (астенический невроз) Истерический невроз Обсессивный невроз: а) тревожно-фобические расстройства (ГТР – генерализованное тревожное расстройство, панические атаки (ПА) и агорафобии, социальные фобии, ипохондрические фобии, изолированные (специфические) фобии. б) обсессивно-компульсивные расстройства – обсессии (контрастные, загрязнения, ипохондрические и др.), компульсии (ритуалы, моторные стереотипии, тики, синдром Туретта).

Тревожно-фобические расстройства – это группа психических расстройств невротического характера, ведущими симптомами которых являются тревога и страх.

Наиболее часто встречающиеся заболевания в группе тревожно-фобических расстройств – это Обсессивно-компульсивное расстройство (навязчивости ) и Фобические тревожные расстройства (фобии).

Обсессии – это мысли, идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что имеют агрессивное или непристойное содержание, или просто потому, что воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее, они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы.

Компульсии – это действия (ритуалы), которые представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного, в снижении уровня тревоги (например, пациент думает если я трижды коснусь ручки на столе, то со мной ничего плохого не случится). Обычно, хотя необязательно, такое поведение воспринимается больным как бессмысленное или бесплодное, и он повторяет попытки сопротивления ему; при очень длительных состояниях сопротивление может быть минимальным.

Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний, в МКБ-10 шифруется как F 42): это различные невротические состояния, сопровождающиеся навязчивыми мыслями, влечениями, действиями, страхами; иногда к ним присоединяются вегетативные симптомы тревоги и депрессивные эпизоды. Распространенность – до 2% в популяции, однако значительная часть этих больных скрывает наличие заболевания. 30-40% больных заболевают в детском возрасте (10-15 лет), оставшаяся часть – до 30 лет. Начало болезни часто происходит на фоне относительного здоровья, когда в обычной ситуации возникает вегетативная реакция тревоги, которая вызывает страх (сочетание феноменов страх + я не смог справиться со страхом), после чего эта реакция закрепляется, усиливается и генерализуется. В остальных случаях заболевание может развиваться после перенесенного стресса (беременность, смерть близкого человека, сексуальный конфликт – то есть в процессе перехода на другую стадию жизненного цикла). Эта навязчивости воспринимаются как непреодолимые, больной понимает их неестественность, чуждость, и стремится от них избавиться.

Основные формы проявления:

    навязчивое мытье рук (сопровождается боязнью загрязнения, избегаются прикосновения к грязным, с точки зрения больного, предметам). Чаще болеют женщины. навязчивые сомнения, которые сопровождаются многократной проверкой (закрыта ли входная дверь при уходе из дома, правильно ли решена задача, нет ли ошибки в домашнем задании и т. д.) К этой же группе относится навязчивый счет, стремление добиться идеального порядка, не выбрасывание в принципе не нужных вещей из страха, что они могут когда-нибудь пригодиться, и др.

Чтобы понять, что речь идет именно о навязчивостях, необходимо обратить внимание на следующее:

навязчивости продолжаются не менее 2 недель; навязчивости воспринимаются как чрезмерные и бессмысленные, больные пытаются бороться с ними; они воспринимаются пациентами как свои собственные, а не навязанные откуда-то извне. (Важно: если в ходе беседы у вас возникли сомнения насчет последнего пункта, и клиент воспринимает навязчивости как приходящие извне или навязанные им кем-то, обязательно проконсультируйте его у психиатра, или привлеките такого специалиста в качестве консультанта, котерапевта или супервизора) клиент страдает от навязчивых мыслей и действий; за счет большого расхода времени на выполнение навязчивостей объективно страдает социальная адаптация клиента.

Фобические тревожные расстройства (страхи, в МКБ-10 шифруется как F 40) – группа расстройств, при которых тревога и страх возникают в определенных условиях и ситуациях, или по отношению к определенным объектам, которые не являются объективно опасными. Больные избегают этих объектов или ситуаций, или переносят их с чувством тревоги и страха; тот факт, что другие люди в этих условиях не испытывают негативных чувств, больных не успокаивает. Встречаемость фобий в зависимости от разновидностей составляет от 1 до 5 и даже до 12% в популяции.

В эту группу входят:

    агорафобия – в широком понимании, это страх ситуаций, из которых нельзя быстро выйти по собственному желанию – боязнь толпы, езды в транспорте, полетов на самолете, боязнь открытого пространства и других ситуаций, которые в большинстве случаев связаны с выходом пациента из дома. Чаще болеют женщины (соотношение жм как 21). Болезнь дебютирует в подростковом и юношеском возрасте, а также в молодом возрасте (до 25-30 лет). Начинается с панического приступа, который возникает как на фоне перенесенного стресса, так и на неизмененном фоне, когда на высоте тревоги больной опасается за свою жизнь, боится сойти с ума, остановки сердца, удушья. Приступ длится от нескольких минут до получаса (в некоторых случаях – до часа). В последующем больной старается избегать ситуаций, в которой у него возникла тревожная реакция, а при схожих ситуациях тревога может запускаться по условно-рефлекторному механизму, благодаря чему симптом закрепляется и может генерализовываться, то есть проявляться и в других схожих ситуациях.

Чтобы понять, что речь идет именно об агорафобии, необходимо обратить внимание на следующее:

А) тревога ограничена преимущественно двумя из следующих ситуаций: толпа, общественные места, передвижения вне дома, путешествие в одиночестве.

Б) ярко выраженная тенденция избегать фобических ситуаций.

Дифференциальный диагноз агорафобии с паническим расстройством (паническими атаками) :

    приступы при панических атаках возникают вне зависимости от ситуации, в которой находится человек, возникают спонтанно и непредсказуемо. в отличие от агорафобии, где в структуре приступа ведущее место занимают психические симптомы в виде тревоги и страха, при панических приступах на первый план выходят вегетативные симптомы: сердцебиение, потливость, озноб, тремор, ощущения удушья, затруднение дыхания, боли в области сердца, предобморочное состояние, ощущение удушья, головокружение, тошнота, слабость, страх смерти, чувство нереальности происходящего (дереализация), волны жара или холода и т. п. приступы панических атак обычно длятся не более нескольких минут (обычно до 10 мин.), в то время как приступ агорафобии может продолжаться от нескольких минут до получаса.

Социальные фобии – страх стыда и замешательства в присутствии окружающих. ИП избегают ситуаций, где должны совершать какие-либо действия на глазах у других людей (ответ у доски, публичное выступление, посещение общественного туалета и т. п.) При начале страха отмечается покраснение лица, тремор (дрожание) рук, позывы к мочеиспусканию, тошнота. Часто сочетаются с заниженной самооценкой и страхом критики.

Чтобы понять, что речь идет именно об социофобии, необходимо обратить внимание на следующее:

А) отмечается отчетливый страх находиться в центре внимания или вызывать осуждающее отношение окружающих;

Б) выраженное избегание ситуаций, в которых возникает страх вызвать к себе осуждающее отношение окружающих.

    Специфические (изолированные) фобии – страх, строго ограниченный определенной ситуацией (боязнь пауков, собак, высоты, грозы, страх заболеть СПИДом, атипичной пневмонией и т. п.) Это наиболее часто встречающийся вид фобий, которые могут возникать как в раннем детстве, так и в зрелом возрасте. ИП признает преувеличенность своего страха, но разубеждение этот страх не уменьшает.

Чтобы понять, что речь идет именно о специфической фобии, необходимо обратить внимание на следующие параметры:

А) тревога и страх ограничивается определенным объектом или ситуацией;

Б) фобическая ситуация тщательно избегается.

(Важно: если в ходе беседы у вас возникает ощущение, что ИП не осознает неестественность своего страха, относится к нему без ярко выраженной тревоги, обязательно проконсультируйте клиента у психиатра, или привлеките такого специалиста в качестве консультанта, котерапевта или супервизора)

По Причинам возникновения тревожно-фобических расстройств (этиологии) различают 2 большие группы:

Невротической природы (как проявление невроза) – больше это относится к фобиям; навязчивости невротического происхождения в чистом виде встречаются достаточно редко; Неврозоподобные, которые, в свою очередь, подразделяются на 2 группы:

    органического характера – наблюдается при неврологической недостаточности, вследствие поражения нервной системы различной глубины – как проявление минимальной мозговой дисфункции (ММД), так и более выраженных неврологических нарушений ЦНС. Вследствие этих неврологических нарушений у пациента могут наблюдаться такие особенности нервно-психической деятельности, как застреваемость, чрезмерная фиксация на чем-либо, слабая переключаемость. На этом фоне возникновение (при наличии определенного уровня тревоги и стрессов) тревожно-фобических расстройств в виде навязчивостей и страхов вполне закономерно. эндогенного характера – как проявления шизофрении. Для таких больных будут характерны, во-первых, особая вычурность, необычность их страхов и навязчивых действий; во-вторых, часто отмечается несоответствие страхов, навязчивостей и эмоциональной реакции пациента на них: больные могут рассказывать о своих переживаниях, говорить об их большой глубине, но при этом оставаться спокойными, эмоционально незатронутыми описываемыми трудностями (эмоциональная тусклость).

Важно: при неврозоподобных расстройствах – как при органических, так и эндогенных, к терапии следует по возможности привлечь врача-психиатра: либо в качестве котерапевта (или супервизора), либо как стороннего специалиста, оказывающего чисто медицинскую, медикаментозную помощь. Не следует думать, что при наличии у клиента ярко выраженных симптомов заболевания — тяжелых органических поражений мозга, шизофрении и других тяжелых психических болезней — нет смысла работать, потому что это якобы бессмысленно. Даже если пациент тяжело болен, в семье всегда возникают вторичные, связанные с реакцией семьи на болезнь, изменения, поэтому работа психотерапевта с такой семьей должна проводиться в любом случае.

Невроз навязчивых состояний и фобий в трактовке индивидуально ориентированных психотерапевтов

В структуре личности отмечается склонность к тревожной мнительности, педантичность, застреваемость, склонность к перфекционизму. Невротический конфликт: ощущение, что сделал что-то не так, поэтому появляется чувство вины, страх наказания, самоосуждение, беспокойство, самоистязающее поведение, ощущение, что он должен понести кару. В связи с этим возникают проблемы с самооценкой, пациент запрещает себе радости жизни, фиксируется на депрессивных переживаниях и чувстве вины, сомневается в правильности сделанного. Все поступки обдумываются с позиций правильно-неправильно, ему сложно переключаться на оптимистичный настрой. Чтобы избавиться от неприятных переживаний, придумывает системы оберегов, ритуалов-успокоителей, которые помогают защититься от психологического конфликта, которые носят магический характер и адресованы высшей силе. Ведущие эмоции такого человека – тревога, неловкость. Поскольку испытывает страх, с которым не может справиться самостоятельно, склонен искать человека, который сможет позаботиться о нем, поддержать (например, родители, другие члены семьи). Такие больные склонны идеализировать врача, психолога, хотят получить совершенную таблетку, способную избавить их от тревоги и страха. Самооценка очень низкая, отмечается неверие в положительные изменения, достигнутые собственными силами, и наоборот – сильна вера в волшебного героя, который может помочь (например, врач или другие ресурсные фигуры).

Астенический синдром (неврастения)

Неврастения – это психогенное заболевание, для которого характерно сочетание повышенной возбудимости и быстрое истощение активной психической деятельности. Врачи часто называют это заболевание раздражительная слабость. У такого человека возникает повышенная утомляемость, главным образом в умственной деятельности, появляются сложности в работе, которая требует высокой сосредоточенности и усидчивости, исчезает состояние спокойствия и внутреннего равновесия. Появляется повышенная раздражительность, когда человек очень быстро выходит из себя, мгновенно вспыхивая, но так же быстро и успокаивается, испытывая чувство вины за нечаянную грубость (накричал на близких, подчиненных, незнакомых людей в транспорте и т. д.). Характерна важная особенность – несоответствие силы раздражителя и реакции на него со стороны больного, когда даже незначительное событие, инцидент может вызвать у него бурю эмоций. Эти вспышки гнева заканчиваются физическим и психическим бессилием. Человек становится ранимым, чувствительным к обидам, не выдерживает споров.

У пациента ухудшается сон, он становится неглубоким, прерывистым, не приносит ощущения бодрости. К вечеру же долгожданные силы, тонус появляются, в результате чего ночью пациент уже испытывает значительные сложности с засыпанием.

Почти всегда отмечаются частые головные боли, при этом голову как будто сжимают обручем (стягивающая головная боль – т. н. каска неврастеника). Боль усиливается при психическом напряжении — при попытках сосредоточиться, продолжить работу. Головные боли тоже могут являться сигналами утомления, которые больной игнорирует.

Все эти факторы могут сильно мешать продуктивной рабочей деятельности, значительно снижая производительность труда.

Болезнь протекает волнообразно, с периодическими ухудшениями или исчезновением симптомов без видимых причин.

Важно: если вы обнаружили у клиента вышеописанные симптомы, и у вас создалось впечатление, что речь может идти о неврастении, необходимо направить клиента к врачу. В части случаев, если речь действительно идет о неврастении, пациенту может потребоваться медикаментозное лечение, которое и назначит врач. Вы, как психолог и семейный консультант, можете продолжать работать с клиентом на фоне принимаемой им медикаментозной терапии, находясь в контакте с лечащим врачом.

Дифференциальный диагноз с синдромом профессионального выгорания :

    Ощущение физической и эмоциональной усталости, разбитости при неврастении обычно наблюдается в утреннее и дневное время, в связи с умственными нагрузками, а к вечеру заметно снижается и исчезает (а также в ситуациях, когда отсутствует необходимость в умственной работе), в то время как при синдроме профессионального выгорания усталость наблюдается постоянно. Про синдроме выгорания у человека значительно повышается порог чувствительности к страху, исчезает интерес к новизне, в то время как для неврастении это не очень характерно. Для неврастении характерны вспышки гнева, агрессии на незначительные по амплитуде раздражители; для синдрома выгорания такие вспышки нетипичны.

Неврастения в трактовке индивидуально ориентированных психотерапевтов.

Больной неврастенией – это чаще всего человек, имеющий большой избыток различных долженствований, часто это старший ребенок в семье или тот, на ком были много ответственности, триангулированные дети. Переутомление, по мнению ряда психологов, возникает также от невысказанных отношений. Наличие симптома дает возможность им не быть успешными, не отрываться от родителей. Он взваливает на себя непосильную работу (и при этом у нас сразу же возникает вопрос: зачем?)

Психопатии и акцентуации

Психопатия – это глубокое и стойкое расстройство характера, возникающее вследствие аномального формирования личности и которое проявляется главным образом в эмоционально-волевой сфере и социальной адаптации. Это наличие в структуре личности глубоко укоренившихся дезадаптивных моделей поведения, которые обычно начинают проявляться в детстве или с ранней юности Наличие некоторых особенностей характера, и которые в значительной мере определяют психическую жизнь человека.

Три важнейших признака психопатий:

тотальность – патология проявляется во всех сферах жизни – семье, на работе, в других социальных взаимодействиях. cтабильность – появившись в детском или подростковом возрасте, эти изменения сохраняются на протяжении всей жизни. нарушения социальной адаптации, когда такие больные отвергаются людьми из-за конфликтности, неумения быстро принимать решения, неуживчивости и т. п. Кроме того, они некритичны к своим поступкам и поведению в целом. Это человек, который из-за своих особенностей либо страдает сам, либо страдают окружающие его люди.

Акцентуация характера – состояние, при котором у человека отмечаются различные черты своеобразия в характере, которые не выходят за рамки психической нормы, но при определенных условиях могут существенно затруднять его отношения с окружающими и самим собой. Эти черты заостряются при неблагоприятных обстоятельствах. Акцентуации встречаются у 70% людей в популяции и считается вариантом нормы. Наиболее часто встречаемые типы акцентуаций – истероидная, гипертимная, психастеническая, шизоидная, эпилептоидная.

I). По затрагиваемым сферам психических процессов психопатии можно разделить на несколько групп:

А) если первичные эмоционально-волевые изменения возникают в сфере мышления (паранойяльные и шизоидные личности)

Б) в сфере эмоционального реагирования (возбудимые, эпилептоидные, истерические личности)

В) волевых процессов (неустойчивые, астенические, психастенические личности).

II). Нозологическая классификация:

В рамках нашего курса в качестве примера рассматривается одна из психопатий – шизоидная.

Шизоидная психопатия. или шизоидное расстройство личности – это заболевание, которое характеризуется в первую очередь эмоциональной холодностью и неспособностью выражать свои чувства – как положительные, так и отрицательные. У таких больных отмечается также слабая реакция на похвалу или порицание, ангедония (неспособность испытывать наслаждение), малый интерес к сексуальному общению, недостаток тесных доверительных контактов с другими, склонность к аутистическому фантазированию про себя и к интроспекции, затруднения в усвоении общественных норм и правил поведения, общения, что может проявляться различными эксцентричными поступками.

Еще одна основная черта этого расстройства – замкнутость, необщительность. Такие люди в детстве предпочитали играть одни, мало общаются со сверстниками, не испытывая в этом большой потребности. Их внутренний мир заполнен фантазиями и различными увлечениями, в том числе необычными, где они могут достигать больших успехов. Тяжело переносят вторжение незнакомых людей в свой мир и ситуации, где необходимо много общаться. Эмоциональная сдержанность выглядит как холодность, при этом внутренние переживания достаточно сильные и глубокие. Им трудно устанавливать близкие эмоциональные контакты. Они очень плохо понимают чужие желания и потребности, переживания. Не любят поступать как все.

Этим расстройством страдает до 7,5% популяции, мужчины в 2 раза чаще женщин. Характерна увлеченность различными философиями, усовершенствованиями жизни, построение здорового образа жизни.

Чтобы понять, что речь идет именно о шизоидной психопатии, необходимо обратить внимание на следующие параметры:

    радость доставляют только немногие области деятельности эмоциональная холодность, дистанцированность и уплощенный аффект сниженная способность выражать как нежные чувства, так и гнев по отношению к окружающим внешнее безразличие к похвале или критике сниженный интерес к сексуальному общению предпочтение уединенной деятельности отсутствие близких друзей (не более одного) и нежелание их иметь недостаточный учет социальных, этических норм и требований с ненамеренными отступлениями от них.

Дифференциальный диагноз с шизофренией :

    отсутствует как продуктивная симптоматика – бред, галлюцинации, так и негативная – нарушения волевой и аффективной сферы отсутствуют нарушения мышления – разноплановость, искажение обобщений, резонерство изменения при психопатии являются стабильными, то есть практически не меняются с течением жизни, в то время как при шизофрении наблюдается ухудшение состояния и утяжеление психопатологических симптомов.

Шизоидная психопатия в трактовке индивидуально ориентированных психотерапевтов .

В значительной степени на возникновение и развитие шизоидного расстройства личности оказывает гиперопекающая мать (механизм – подмена любви заботой).Пациенты не находятся в контакте со своей эмоциональной составляющей, и отчуждают от себя важнейшие аспекты своего жизненного опыта. Особенно характерна для них тенденция изолирование чувств от мыслей. И задача психотерапевта в связи с этим – обсуждение и обучение выражению этих сложных чувств, обучение лучшим способам контроля над ними, выработка большей интимности и осознания даже зависимости от других людей, развитие у клиента потребности в отношениях, особенно близких. Для эффективной работы с таким клиентом очень важно создать поддерживающую среду, но с другой стороны, не оказывать на него давящего влияние чрезмерной близостью, интимностью.

Важно: эти пациенты обычно плохо идут на терапию из-за низкой мотивации, поэтому чаще их приводят другие члены семьи. Психотерапевту также нужно помнить и о том, что не каждый симптом можно вылечить: в ряде случаев это невозможно сделать не только психотерапевтическими, но и медикаментозными методами. Но не следует думать, что в этом случае — при наличии у клиента шизофрении и других тяжелых психических болезней — нет смысла работать, потому что это якобы бессмысленно. Даже если пациент тяжело болен, у его родственников всегда возникают вторичные, связанные с реакцией семьи на болезнь, изменения, поэтому работа психотерапевта с такой семьей должна проводиться в любом случае!

Если мы не можем изменить симптом или избавить пациента от него, нам необходимо научить семью взаимодействовать друг с другом так, чтобы дисфункциональное влияние болезни на семью было минимальным, а члены семьи учились выстраивать взаимоотношения друг с другом по-новому – с учетом заболевания, учились оказывать друг другу и идентифицированному пациенту поддержку и принимали его таким, какой он есть.

Метки: . Закладка Постоянная ссылка.

Комментарии запрещены.