Проявления аутизма при вялотекущей шизофрении

Проявления аутизма при вялотекущей шизофрении

Проявления аутизма при вялотекущей шизофрении

Диагностика вялотекущей шизофрении представляет значительные трудности. Основные затруднения связаны с отличием ее от неврозов и психопатий, в частности шизоидной, а также от прогредиентных форм шизофрении.

Дополнительные диагностические трудности в психиатрии и психотерапии возникают в случаях вялотекущей шизофрении у детей, остающихся длительное время достаточно адаптированными в детских учреждениях и выявляющих симптоматику невротического регистра. Однако развитие ее не обнаруживает связи с предполагаемой психотравмирующей ситуацией, даже при наличии явных психотравмирующих влияний. Эта симптоматика быстро обретает черты самодвижения, все меньше и меньше соответствует тому, что было бы закономерным для конкретной невротической личности в конкретной невротической ситуации. Реагирование на ситуативные влияния с течением времени все более аутизируется и нередко выявляется в периоды достаточного жизненного благополучия.

Марина К. 16 лет. Обратилась сама с жалобами на страх ответов в школе, эмоциональную слабость, подавленность, раздражительность.

К анамнезу: беременность. роды и раннее психомоторное развитие — без осложнений. Родители разошлись через 2 года после ее рождения. До 5 лет девочка жила с матерью, которая вскоре после развода вышла замуж, с 5 до 12 лет — у родителей матери, затем короткое время у матери, а потом у родственников отца. Отца узнала только в 6 лет, и он сразу стал для нее идеалом мужчины и человека. Он — инженер, мягкий, немногословный, несколько застенчив, хорошо понимает страхи дочери: Сам был такой. О матери со слов родственников (девочка не говорит о ней) известно, что она нервна и взбалмошна, добра и безалаберна, несколько раз госпитализировалась с картиной бредовых психозов.

Дед по линии матери был крайне жесток с дочерью (матерью нашей пациентки), с первых лет жизни Марины у них предъявлял к ней сексуальные притязания, отваживает ее друзей, последние годы злоупотребляет алкоголем. Девочка поэтому живет у сестры отца, муж которой откровенно недоволен ее присутствием.

В школу пошла в 7 лет, охотно. Но уже в 1-м классе появился и затем нарастал страх ответов на уроках. Несмотря на это, хорошо училась, увлекалась музыкой и живописью, была в хорошем контакте со взрослыми, близких друзей и подруг не имела, о ее страхах никто не знал. С 6-го класса запоем читает, начала прогуливать уроки, боясь вызова к доске. Из-за приставаний деда несколько раз уходила из дома на 2-3 суток, куда глаза глядят, бродила по городу. С 14 лет начала посещать художественную школу, но большую часть уроков в ней пропускала, так как не могла рисовать при людях. За год до обращения встречалась с молодым человеком, который вскоре женился — долго не могла смириться с этим и искала с ним встреч.

Родственники считают ее скромной, нетребовательной, тревожной, недостаточно инициативной.

При наблюдении: озабочена будущим, настроение подавленное, неуверенное: . здесь могу прожить еще месяца два, а потом? К папе — некуда, к маме — тоже, да и жить, как она, не могу, к тем бабушке и дедушке совсем нельзя. Со времени первой менструации (11 лет) считает себя неумной и некрасивой, полагает, что у нее безобразно длинный нос. Намерена поступать в художественное училище, но смущена своей невозможностью рисовать на людях. Просила не вызывать родственников, так как никто из них не знает о приставаниях к ней деда. При встрече оказалось, что они не только осведомлены об этом, но и в курс дела их ввела сама девочка. При внешней сохранности во всем ее облике и поведении сквозит какая-то разреженность, размытость переживаний, едва уловимая отстраненность, двойственность. Незадолго до конца учебного года на 3 дня исчезла из дома. Позже рассказала, что они пошли гулять с мальчиком из соседнего класса — он такой же одинокий, как я, и мне было жаль его. Потом хотела вернуться домой, но не могла его оставить. Все 3 суток проходили и проговорили, были суицидные мысли: отправить его домой, а самой забраться на крышу и. совсем не возвращаться. По возвращении была оскорблена заявлением учительницы о целесообразности экспертизы. Через несколько дней к нам на прием обратилась мать с этим мальчиком, у которого была диагностирована пубертатная шизофрения.

По окончании школы была направлена в отделение внебольничной психиатрии НИИ им. В. М. Бехтерева, которое не посещала. Работала смотрителем в музее, рисовала. В 18 лет вышла замуж и, пока муж служил в армии, жила у его родителей, полюбивших ее больше, чем сына. Незадолго до демобилизации мужа поняла, что не любит его, и ушла от его родителей. Снимала комнату, жила у знакомых, родственников, где придется, несмотря на упорные требования мужа вернуться к нему или, по, крайней мере, жить у его родителей. Работала эпизодически, так как ее либо увольняли за прогулы, либо она уходила сама, не дожидаясь увольнения. Все чаще и чаще по нескольку дней бродила по улицам, едва не попадая под транспорт, иногда выпивая чашку кофе. Прогулки эти начинались с неясного чувства изменения окружающего, зачарованности и неясного влечения куда-то. Затем перед глазами, как в кино, возникали странные, причудливые, почти не передаваемые картины — какие-то околдовывающие, в созерцании которых и проходили прогулки. К этому времени стала эмоционально тускловатой, приглушенной, былая застенчивость сменилась безразличием к окружению. Жила впроголодь, но дальше сугубо вербальных планов найти работу ночного сторожа не шла. Несколько раз вступала в короткие сексуальные связи, но была абсолютно равнодушна к этому. Индифферентно согласилась лечиться и в возрасте 21 года госпитализирована. Выписалась в удовлетворительном состоянии, но на работу не устроилась, а вскоре была госпитализирована повторно. При обеих госпитализациях была диагностирована шизофрения, нарастали негрубые черты дефицитарности. Все это время опекаема мужем и его родителями, но эмоциональный контакт с ними меньше и меньше. По словам бабушки, стала до удивления похожа на свою мать.

Наблюдение иллюстрирует особенности не только вялого течения шизофрении, но и участие психогений в оформлении клинической картины. Они представляют собой ту ситуацию, которая неизбежно накладывает отпечаток на содержание переживаний, но является прежде всего ареной, на которой разыгрывается взаимодействие болезненных особенностей взрослых и реакций на них отягощенной психики ребенка. Время дебюта определить трудно, но его можно отнести к возрасту появления первых фобий. Подтверждение этому находим в том, что страхи у девочки в отличие от истинно невротических фобий остаются неизвестными окружающим, не влияют на успеваемость. Они предстают в виде аутистического переживания, отражающего первые, пока еще незначительные, диссоциативные сдвиги. Аутизм у нашей пациентки на первых порах играет и защитную роль по отношению к психогениям — как правило, у детей с неврозами отчетливо более выраженные нарушения возникают при значительно меньших психотравмах, Важно и то, что психогении мало влияют на формирование первых аутентических установок, — в контексте имеющихся психогений следовало бы ждать нарушений отношений в первую очередь со взрослыми.

Трудности разграничения вялотекущей шизофрении и шизоидной психопатии усугубляются сочетанием наследственной отягощенности и нарушений воспитания. На протяжении длительного времени порой не удается ответить на вопрос: идет речь о реакциях и реактивных образованиях у исходно шизоидной личности или о медленном развертывании шизофренического процесса.

Вася Б. 12 лет. Мать имеет среднее специальное образование, с детства грызет ногти, раздражительна, обидчива, нерешительна, суховата. Бабушка по линии матери властна и деспотична; дед и дядя — мягкие, нерешительные, оба грызут ногти; дед страдает язвенной болезнью желудка. Отец — кандидат технических наук, негибок, малообщителен, склонен к рефлексии, педантичен, в течение семейной жизни отмечено несколько периодов длительной ревности. Дед по линии отца был осужден за убийство двух родственников. Тетка отца лечилась у невропатолога по поводу нервов, а ее сын страдает шизофренией.

Мальчик — от 1-й и единственной беременности, когда матери было 25, а отцу 34 года. Ребенка оба активно не хотели. Беременность была сохранена только потому, что матери при снятии с учета в туберкулезном диспансере сказали, что беременность и роды укрепят ее здоровье. В течение всей беременности из-за сильнейшей изжоги она в больших количествах пила соду. Роды срочные, закричал после похлопывания; масса тела при рождении — 4650 г. С первых дней отмечен стул непереваренной пищей, масса тела почти не увеличивалась, догнал сверстников лишь к году. Был спокоен и неслышен, узнавал мать, но уже тогда невозможно было определить, кого он любит больше, кого меньше. Взятый на руки — не льнул, не обнимал, был сам в себе.

Раннее психомоторное развитие своевременно. Ходил, наступая с носка на пятку (так ходят все родственники отца), часто ходит так при волнении. Речь с самого начала педантично четкая. Навыки самообслуживания и ручная моторика развивались с небольшой задержкой.

В 8 месяцев помещен в ясли. Около месяца монотонно кричал, дома плакал и не отпускал от себя мать. С этого времени и в течение всей жизни — пониженный аппетит. Со временем привык к детскому учреждению, но периодически резко бунтовал.

На 1-м году перенес отит и повторные простудные заболевания, в 1,5 года — дизентерию, в 2,5-3 года — повторные пневмонии и ангины. с 4 лет — лямблиозный холецистит, в 10 лет удалены миндалины и диагностирована язвенная болезнь желудка со старой язвенной нишей.

Игрушками всегда играл мало, предпочитая предметы домашнего обихода. Всегда избегает взгляда в глаза. К общению с детьми и взрослыми никогда активно не стремился. Крайне обидчив, не прощает даже мелочей — бьет и старших, и младших, в гневе яростен и слеп. Школу не любит, но благодаря тихому, незаметному поведению находится на хорошем счету. Дома выводит всех из себя тихим ничегонеделаньем. Не возражает и не спорит, но и не делает то, что — просят, ему хоть кол на голове теши. Крайне медлителен. Чувства к родным проявляет постольку, поскольку положено, неласков, скрытен. В 5 лет спрашивал о космосе, потом хотел быть клоуном, в период наблюдения — комедийным актером. Однако от посещения драмкружка отказался. Много читает. Всегда один, даже если вокруг люди.

С 5 лет — сменяющиеся полиморфные тики, с 8 — расковыривает до крови околоногтевые валики. Больше года постоянно и всюду рисует оружие, сцены расстрелов, повешений, пронзенные копьями тела. Успеваемость — всегда средняя — снижается в течение последнего года.

Воспитание в семье носит характер жесткой до жестокости, подавляющей гиперпротекции. Долгое время все делали за него из-за его медлительности, при этом часто наказывая за нее физически. Всю жизнь мальчик окружен требованиями и запретами, проводимыми в жизнь матерью неровно и непостоянно, а отцом — педантично и жестко. К моменту обращения ребенок вел несколько дневников. В дневнике выполнения режима он должен с точностью до минут отмечать время выполнения каждого из моментов составленного отцом режима дня. В дневнике выполнения уроков отмечает время начала и окончания выполнения каждого из домашних заданий в соответствии с составленным отцом регламентом. Вместе с отцом ведет дневник хороших и плохих дел, в котором рукой отца на нескольких страницах перечислены плохие дела и рукой мальчика на нескольких строчках — хорошие. Систематическая проверка этих дневников часто завершается физическими наказаниями.

При наблюдении: о себе говорит мало и неохотно. В основном слушает врача, никак не проявляя своего отношения. Регулярно опаздывает на групповые занятия, домашней части программы не выполняет. В одной из бесед заявил, что занятия ему нравятся, так как врач его веселит. На большинство вопросов дает ответы в виде обычно поощряемых словесных штампов, не раскрывая собственного отношения или индивидуальной окраски общепринятого. Отмечается моргательный тик, постоянно ковыряет околоногтевые валики. Около недели отказывался от посещения школы, а в последующей беседе рассказал врачу, что несколько недель ему трудно думать — мысли как-то проваливаются, исчезают, пусто совсем. Галлюцинаторные и бредовые расстройства не выявляются.
Соматоневрологически: полный, диспластичный. Язвенная болезнь желудка в стадии компенсации, получает медикаментозное и диетическое лечение. Близорукость. Симптомы высокой вегетолабильности. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Обследование по ABM-WISC: общий, вербальный и невербальный показатели на уровне средней возрастной нормы. Большой разброс результатов по отдельным субтестам.

По опроснику Айзенка: амбивалентен по экстраверсии, нейротизм не выражен, скрытый уровень притязаний не завышен.

По методике Розенцвейга: преобладают дифференцированные в зависимости от типа фрустрирующей ситуации реакции агрессии либо отрицания своей вины.

Рисуночные пробы и спонтанные рисунки: отсутствует изображение перспективы, витализация минимальна, схематичность в сочетании с педантичностью, небогатой фантазией и ограниченной инициативой, обилие садистических сюжетов, сгущение и перенасыщенность оформления, впечатление подавляющей мрачности вне зависимости от сюжета.

Приведенное наблюдение иллюстрирует основные закономерности минимально-прогредиентной шизофрении у исходно шизоидного ребенка при сложном сочетании наследственных, воспитательных и соматопсихических влияний, отмеченном Л. П. Салдиной при изучении семейной шизофрении. Стертые процессуальные симптомы маскируются постоянно присущими мальчику особенностями поведения. Эмоциональная индифферентность и ранимость, нерешительность и агрессивность, вялость и импульсивность, тревожность и безразличие к реально тревожным ситуациям, отгороженность и потребность в понимании, мысли о будущем, которые носят характер оторванных от реальности фантазий — все это определяет диссоциированный характер и содержание аутистических переживаний.

У больных с вялым течением шизофрении не отмечено аутизма, связанного с позитивной психотической симптоматикой. Аутизм нарастает очень постепенно. Он не только маскируется неврозо — и психопатоподобными проявлениями, но в течение более или менее длительного времени маскирует их. Это может существенно затруднять диагностику. Выявление диссоциации и диссоциативной основы аутизма у конкретного больного не только проливает свет на особенности синдрома, но и помогает отграничить феноменологию нарушений от невротической, а динамику — от декомпенсаций шизоидной психопатии.

Еще по теме:
Метки: , , , , . Закладка Постоянная ссылка.

Комментарии запрещены.