Перспективы лечения аддиктивных расстройств: теоретические предпосылки

Перспективы лечения аддиктивных расстройств: теоретические предпосылки

Перспективы лечения аддиктивных расстройств: теоретические предпосылки

«…Идеальным, но труднодостижимым результатом лечения химической аддикции является ее прекращение и восстановление личностного и социального статуса пациента. Таким может быть перевод больного в социально приемлемую форму поведенческой аддикции; перевод больного из химической аддикции в другую химическую (заместительная терапия) является наихудшим вариантом реабилитации и может быть использован в случае неоднократных безуспешных попыток традиционных методов лечения и реабилитации.»

Перспективы лечения аддиктивных расстройств: теоретические предпосылки

На рубеже веков стало очевидно, что наркология как самостоятельная дисциплина, переживает кризис. Кризис проявляется, в первую очередь, в неспособности добиться существенного прогресса в лечении химической зависимости, особенно наркомании. Внедрение программ позитивной профилактики в странах Запада, происходившее за последние два десятилетия, безусловно, привело к определенному положительному эффекту, который выразился в снижении потребления наиболее тяжелых наркотиков. Внедрение похожих программ на территории Российской федерации началось позже на 15-25 лет, и ожидать быстрого эффекта от них вряд ли следует. Более того, как показывают данные длительного мониторинга, при всем положительном эффекте профилактики потребление наркотиков среди населения носит циклический характер, где за спадом следует неминуемый подъем (Сенцов и др. 2004; Шабанов, Штакельберг, 2000; Preliminary results. 1998). Характерно также и изменение форм химической зависимости: на каком-то этапе преобладает потребление героина, затем «модными» становятся стимуляторы, галлюциногены. Примером проявления этой закономерности у нас в стране является факт некоторого снижения потребление героина и рост потребления стимуляторов, включая кокаин, и алкоголя на сегодняшний день (Шереги, Арефьев, 2003).

На сегодняшний день эффективность лечения больных наркоманией (годичная полная ремиссия) находится в пределах 5-15% от числа больных, обратившихся за медицинской помощью. Среди больных героиновой наркоманией госпитализированных в НИИ наркологии МЗ России лишь около 8% преодолели одногодичный порог ремиссии (Н. Н. Иванец, М. А. Винникова, 2001; В. В. Чирко, М. В. Демина, 2002). При добровольном годичном пребывании в терапевтической коммуне ремиссии более 1 года достигают лишь 15% наркозависимых (П. Д. Шабанов, О. Ю. Штакельберг, 2000). Наличие терапевтической ремиссии у 14% пациентов отметили австралийские исследователи при оценке годичных катамнезов у 570 героиновых наркоманов (S. Darke et al. 2005). Существует большое количество других публикаций, где годичные результаты лечения не выходят за указанные пределы.

Вместе с тем, изучение отдаленных катамнезов дает весьма противоречивые результаты: почти 2/3 аддиктов, если они доживают до 30-ти лет, в течение последующего десятилетия прекращают наркотизацию (С. Winick, 1962; 1964); из 100 наркоманов, получивших лечение в 1952 году, к 1970 году 23% умерли, 25% продолжали принимать опиоиды, а у 35% отмечалась полная ремиссия (об остальных не было данных) (G. Valliant, 1973); J. Parsons (2002), проанализировав многочисленные исследования злоупотребления опиоидами, проведенные в течение последних 25 лет, сообщает, что приблизительно 1/3 наркопотребителей преждевременно погибает, около 1/3 продолжает наркотизацию разной степени интенсивности и 1/3 преодолевает зависимость с выходом в стойкие многолетние ремиссии; прекращение наркотизации с возрастом и без связи с предшествующим лечением, примерно в 1/3 случаев подтверждают и данные российских социологов (Кесельман, Мацкевич, 2000).

Подробно изучив имеющуюся отечественную и зарубежную литературу по ремиссиям при опиоидных наркоманиях, мы пришли к следующим выводам (Зобин, Егоров, 2006):

    Существует определенная группа наркозависимых, которая с годами самостоятельно прекращает употребление наркотиков. Социально-психологические факторы (отсутствие криминогенности и дистрессов, здоровое социальное окружение, занятость и новая социально-личностная идентификация) оказывают положительное влияние на отказ от употребления ПАВ. Замена одного наркотика другими ПАВ или их эпизодическое сопутствующее употребление на протяжении всего периода наркотизации является типичным проявлением динамики в значительном числе случаев. Приверженность пациентов лечению не всегда означает их готовность к прекращению употребления ПАВ и способность до конца жизни обходиться без наркотиков. В катамнестических исследованиях не приводятся данные о формировании различных форм нехимических аддикций у лиц, прекративших прием психоактивных веществ.

Высокая коморбидность аддиктивных расстройств между собой, а также аддиктивных расстройств и других психических расстройств (в первую очередь, аффективных, обсессивно-компульсивных, расстройств личности, органических заболеваний головного мозга и др.) по данным ряда авторов доходит до 60% (См. Менделевич, 2003). Этот факт, безусловно, оказывает влияние как на диагностику, так и на эффективность лечения. В нашей стране, на наш взгляд, ситуацию усугубляет отрыв наркологии от психиатрии, произошедший в 70-е гг прошлого столетия и сохраняющийся поныне. За тридцать лет своего относительно автономного существования наркологи в значительной части утратили (или не приобрели) необходимые основы психиатрии, а психиатры, в свою очередь, стали существенно хуже понимать и разбираться в проблемах зависимости.

Существенным моментом, который в определенной степени привел к весьма скромным успехам наркологии, на наш взгляд, является отсутствие единой феноменологической и даже терминологической базы. В отечественной литературе англоязычный термин аддиктивное поведение (addictive behavior) начал использоваться более двух десятков лет назад в том значении, которое давали его авторы: Злоупотребление различными веществами, изменяющими психическое состояние, включая алкоголь и курение табака, до того, как от них сформировалась зависимость (Miller, 1984; Landry, 1987). На строгом разграничении аддиктиного поведения как форме девиантного поведения и аддикции как болезни настаивал А. Е. Личко (1983; 1985; 1991). Синонимом аддиктивному поведению стало понятие наркотизм, введенное И. Н. Пятницкой (1975).

Вскоре и за рубежом, и у нас в стране появились более широкие трактовки понятия аддиктивного поведения. Так Г. Марлатт с коллегами (Marlatt et al. 1988, p. 224) характеризует его как «повторяющуюся привычку, которая повышает риск заболевания и/или связана с личными и социальными проблемами». Субъективно аддиктивное поведение часто проявляется как «потеря контроля» — несмотря на усилия воздерживаться или контролировать поведенческие паттерны в полной мере проявляются вновь и вновь. Эти паттерны обычно характеризуются получением немедленного удовольствия («кратковременная награда») и часто сопровождается отставленными отрицательными последствиями («долговременные издержки»). Попытки изменить аддиктивное поведения с помощью лечения или самосовершенствования сопряжены с высоким процентом рецидива.

По Ц. П. Короленко (1991), аддиктивное поведение — это одна из форм деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или активных видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций. По существу, в этом определении стираются грани между аддикцией и аддиктивным поведением.

А. Е. Личко и В. С Битенский (1991), утверждают, что для подростков термин аддиктивное поведение представляется наиболее адекватным, поскольку указывает на то, что речь идет не о болезни, а о нарушениях поведения. Авторы выделяют два пути, по которым развивается аддиктивное поведение. В первом случае подростки пробуют различные психоактивные вещества (ПАВ): бензин, клей, затем алкогольные напитки, не гнушаясь при этом предложенных таблеток или сигарет с марихуаной. Последовательность употребления может быть различной, экспериментирование продолжается до того момента, пока не будет окончательно выбрано наиболее предпочитаемое вещество. Иногда злоупотребление обрывается раньше. Во втором — наблюдается злоупотребление только одним каким-нибудь ПАВ (бензин, алкоголь и др.). Ранее сосредоточение на одном наркотике обычно связано с недоступностью других, реже происходит произвольный выбор. Особенностью аддиктивного поведения является то, что оно по существу не является заболеванием. Медикаментозное лечение в этих случаях может быть направлено на детоксикацию, если в этом есть необходимость, а психотерапевтические приемы используются с целью психопрофилактики. Главным же при аддиктивном поведении авторы считают не медицинские, а воспитательные меры.

По степени прогредиентности развития А. В. Худяков (2003) выделяет два типа течения аддиктивного поведения: благоприятный (тразиторный) и неблагоприятный (прогредиентный) варианты. При благоприятном (транзиторном) типе течения ведущим критерием является социальный критерий частоты группового употребления ПАВ. При этом спиртное или иное психоактивное вещество выступают осознанным средством достижения прагматических целей несовершеннолетнего, поэтому АП выступает как копинг-поведение. При обучении другим (альтернативным) способам достижения цели потребность в ПАВ отпадает и транзиторный вариант АП редуцируется. При прогредиентном течении АП определяющим признаком является совокупность нарастающих по степени тяжести социальных, психологических и клинических критериев. При этом алкоголь или иное ПАВ становится ведущим мотивом потребления и отрывается от начальной мотивации. Социально-психологическими факторами, влияющими на формирование прогредиенткого типа течения аддиктивного поведения, являются: неполная семья; нарушенные отношения между ее членами, включая дефицит родительской эмпатии, отсутствие доверительных отношений с ребенком, воспитание по типу гипоопеки или противоречивой направленности родительских установок; преобладающий круг общении подростка с потребителями ПАВ в сочетании с различными формами девиаитного или криминального поведения; невозможность удовлетворить свои актуальные потребности в сочетании с отсутствием устойчивых позитивных увлечений, склонностью к азартным играм и неспособностью к организации досуга; ранние половые связи, негативное отношение к учебе.

Дискуссии по поводу феноменологии патологического влечения к ПАВ ведутся и за рубежом. «Концептуальным хаосом» называет область изучения зависимостей – аддиктологию Г. Шаффер (Shaffer, 1997). Как показали недавние исследования, часть специалистов (преимущественно более старшего возраста) понимают под аддикцией исключительно физическую зависимость от психоактивных веществ (ПАВ), в то время как более молодые специалисты рассматривают аддикцию более широко: как компульсивно-зависимое поведение (compulsive-habitual behavior) (Walters, Gilbert, 2000).

Сущность аддикции заключается в компульсивном поиске и приеме наркотика даже перед лицом негативных медицинских и социальных последствий, а не в синдроме отмены, настаивает A. Лешнер (Leshner, 1997). Из отечественных авторов такая точка зрения на аддикцию как на обсессивно-компульсивный феномен разделяется А. А. Портновым (2004) и И. Н. Пятницкой (2003). Психиатр психоаналитического направления Л. Вермсер (2000; С. 69) пишет, что «понятие «аддиктивное поведение» синонимично понятию тяжелой «компульсивности», в том смысле, что оно связано с внешними факторами и приводит к тяжелым и разрушительным для больного последствиям».

В. Б. Альтшулер (1994) рассматривает патологическое влечение к ПАВ как психопродуктивное расстройство. М. В. Винникова (2003), также трактует патологическое влечение к наркотику как психопатологический феномен, включающий идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты. В. В. Чирко и М. В. Демина (2002) рассматривают патологическое влечение к наркотику как психопатологический феномен сходный с паранояльным бредом. Мы отмечали феноменологическое сходство патологического влечения при химических и нехимических аддикциях со сверхценной идеей (Егоров, 2004; 2006).

Ю. П. Сиволап (2006), признавая достаточную убедительность точек зрения на аддикцию как обсессивно-компульсивное расстройство и сверхценную идею, высказывает где-то компромиссное мнение, что аддиктивные расстройства представляют собой отдельный – аддиктивный – психопатологический регистр, принадлежат к сфере мотивационных расстройств и формируют особую нозологическую группу, которая включает зависимость от различных ПАВ и нехимические виды зависимости.

Основным диагностическим критерием всех видов аддикций («расстройств зависимого поведения») В. Д. Mенделевич (2003).считает наличие измененных состояний сознания в период реализации патологического влечения, которые феноменологически сопоставимы с «особыми состояниями сознания» и «сумеречным расстройством».

Короткое по форме, но слишком расширенное по сути определение аддикции дает A. Шаев (Shaef, 1987; Р. 18): «аддикция – это любой процесс, над которым мы не властны». Под это определение можно подвести большую часть психических и поведенческих расстройств. Автор поделила аддикции на две категории: субстанциональные аддикции (алкоголизм, наркомании, табакокурение, пищевые) и аддикции процесса (накопление денег, гемблинг, секс, работа, беспокойство и религия).

Д. Альтман с сотр. (Altman et al. 1996) вообще разводят понятия аддикции (addiction) и зависимости (dependence), определяя их следующим образом: Аддикция ограничивается экстремальным или психопатологическим состоянием когда потерян контроль над употреблением ПАВ. Зависимость отражает состояние нужды в ПАВ, чтобы функционировать нормальным образом. Зависимость часто ассоциируется с толерантностью и симптомами отмены и с аддикцией, как она определена выше. Толерантность, возбуждение, синдром отмены и тяга являются симптомами, которые могут сопровождать зависимость.

В. В. Шабалина (2006) обращает внимание, что у наркозависимых отмечаются спонтанные речевые паттерны, имеющие смысл управления со стороны. На этом основании автор делает вывод, что Ощущение управляемости со стороны является одним из признаков психической зависимости, личностно-поведенческим компонентом ее когнитивной структуры. При этом в статье не проводится никаких параллелей (хотя бы терминологических) с феноменом психических автоматизмов Г. Г. Клерамбо. Кроме личностно-поведенческого компонента зависимости автор выделяет также личностно мотивационно-ценностный компонент, который заключается в представлении об объекте зависимости как ценности, и личностный эмоционально-волевой компонент, выражающийся в представлении о непреодолимости влечения к объекту зависимости.

Не остались в стороне от попыток понять сущность аддиктивных расстройств и представители психоаналитического направления. Следует отметить, что работы психоаналитиков в области аддиктологии внесли существенный вклад в понимание психологических причин возникновения и становления зависимости. (см. Психопатология. 2000; Шайдукова, 2004).Современный психоанализ по отношению к аддиктивным расстройствам имеет определенную позицию, которую попытался сформулировать Э. Сэбшин (2000, С. 18): «Выдвинутое ранними исследователями-психоаналитиками предположение о том, что все случаи злоупотребления химическими веществами представляют собой регрессию на оральную стадию психосексуального развития, уступило место иной концепции, согласно которой большинство таких случаев имеет защитную и адаптивную функции. Использование химических веществ может временно. изменить регрессивное состояние, усиливая защиты Эго, направленное против мощных аффектов, таких как гнев, стыд и депрессия». Иными словами, зависимость от ПАВ можно рассматривать как адаптивное поведение, направленное на то, чтобы боль, вызванную аффектами, и на некоторое время повысить способность владеть собой и функционировать. Таким образом, именно психоаналитики первыми высказали идею о своеобразном «самолечении» аддиктивных пациентов с помощью ПАВ.

Следует заметить, что дискуссии по поводу сущности аддикции имеют не только общетеоретическое значение, но оказывают существенное влияние на терапевтическую практику. Так например, если мы рассматривает аддикцию (патологическое влечение к ПАВ) как психопродуктивное расстройство, близкое к паранояльному бреду, то лечебная тактика строится на назначении нейролептических препаратов, часто антидепрессантов и анксиолитиков. Психотерапевтические интервенции, как при любом психозе, приобретают вспомогательное значение. Если же мы рассматриваем аддикцию как обсессивно-компульсивное расстройство, то роль психотерапевтических методов воздействия существенно возрастает. Из психофармакологических препаратов на первый план выступают антидепрессанты и анксиолитики, а необходимость назначения нейролептиков уже представляется сомнительной. Кстати, не существует исследований, выполненных с позиций доказательной медицины, которые показывали бы эффективное воздействие нейролептиков на патологическое влечение к ПАВ (см. Сиволап и др. 2007). Все это имеет отношение и для лечебных тактик, применяемых для коррекции нехимических аддикций. Если мы являемся сторонниками психоаналитической концепции аддиктивных расстройств, то для лечения должны широко применяться многомесячные психоаналитические сессии, чего в реальности не происходит даже на Западе, в частности, из-за дороговизны такого лечения и отсутствия реальных доказательств его эффективности у этой категории больных.

В отечественной наркологии с самого начала существовало противоречие между признанием хронического рецидивирующего характера наркологического заболевания и преобладанием попыток его лечения по моделям терапии острого состояния. Трудно понять каким образом сочетаются указание на принципиальное отсутствие возможности выздоровления с одновременной оценкой эффективности лечения ориентированной на полный отказ от употребления ПАВ (Руководство по наркологии, 2002; Цетлин, Пелипас, 2000). При этом отказ от любого потребления ПАВ одновременно является и условием проведения лечения, и целью данного лечения. Практика, когда больные, замеченные в употреблении ПАВ, исключаются из лечебных и реабилитационных программ, является общепринятой (Валентик, 2003; Шабанов, Штакельберг, 2000). Таким образом, проявление самой болезни может служить поводом для отказа в лечении.

Парадоксальность такой ситуации, существующей только в наркологии, проистекает, по нашему мнению, из-за моралистских установок нулевой толерантности. Это привело к отрицанию всех методик лечения опиоидной зависимости, построенных на возможности контролируемого приема наркотика в лечебных программах заместительной терапии, рекомендованных ВОЗ (Совместная позиция. 2004). Указанное противоречие, кроме того, определило уязвимое положение отечественной наркологии, в сравнении с другими областями клинической медицины, в плане заведомо низкой эффективности лечения. Между тем, для психиатрии подобные подходы вовсе нехарактерны. Большинство психических заболеваний также являются хроническими и результаты их лечения рассматриваются по совершенно другим критериям. Здесь уместно вспомнить работу видного отечественного психиатра М. Я. Серейского (1939), который предлагал классифицировать ремиссии у душевно больных по их глубине: от «А» – полная ремиссия, выздоровление — до «D» – внутрибольничное улучшение, при котором выписка из стационара не представляется возможной, однако фиксируется факт положительной динамики. Заметим, что этой классификацией в психиатрии пользуются и сегодня. Ни у одного специалиста не вызывает сомнений возможность спонтанного рецидива при шизофрении, аффективном расстройстве или эпилепсии, даже при правильном лечении. Если болезни зависимости являются психическими расстройствами (а они таковыми и являются даже формально, исходя из МКБ-10 и DSM-IV), то почему эффективность их лечения должна рассматриваться только применительно к критериям ремиссии «А» по М. Я. Серейскому?

Еще одним моментом, который привел к кризису современной наркологии, является недооценка роли нехимических аддиикций в профилактике, лечении и реабилитации аддиктивных расстройств. Поразительно, но ни в одном из официальных учебников и руководств по наркологии этот раздел полностью отсутствует. Первый научный обзор, посвященный нехимическим аддикциям, появился в 2005 году (см. Егоров, 2005). Нехимическими называются аддикции, где объектом зависимости становится поведенческий паттерн, а не ПАВ. В западной литературе для обозначения этих видов аддиктивного поведения чаще используется термин «поведенческие или нефармакологические аддикции».

Концепция, что люди могут быть зависимы от разных форм поведения, находит подтверждение в нашей повседневной жизни. Многие из нас знают кого-то, кто проводит слишком много времени в Интернете, или чрезмерно увлекается спортивными тренировками, или буквально не отходит от телевизора, смотря все подряд. На Западе такие люди получили название «аддиктов», которое имеет и некоторый юмористический оттенок, т. к. всем «понятно», что «настоящие» аддикты – это наркоманы и алкоголики. Несмотря на слабое внимание со стороны психиатров и наркологов к нефармакологическим аддикциям, нельзя отрицать, как замечает В. Макоун (McCown, 2005), что, во-первых, не только возможны, но и часто встречаются; во-вторых, они могут быть столь же серьезны по своим последствиям, как химические зависимости; в третьих, нефармакологические аддикции обычно встречаются внутри семейного контекста и часто стимулируются им; и, наконец, в четвертых, исходя из предыдущего, семейная психотерапия является терапией выбора при этих расстройствах.

В начале 90-х годов ХХ столетия стали предлагаться критерии диагностики нехимических аддикций и универсальные критерии диагностики для всех форм аддикций (Marks, 1990; Carnes, 1991). Наибольшую популярность завоевали сформулированные Р. Брауном (Brown, 1993) шесть компонентов, универсальных для всех вариантов аддикции: особенность, «сверхценность» (salience), эйфория (euphoria), рост толерантности (tolerance), симптомы отмены (withdrawal symptoms), конфликт с окружающими и самим собой (conflict), рецидив (relapse). Позже «эйфория» была заменена М. Гриффитсом (Griffiths, 1996) на «модификацию настроения» (mood modification), что представляется более строгим и правильным.

На сегодняшний день имеется несколько попыток классификации нехимических зависимостей. Мы предложили следующую рабочую классификацию нехимических форм зависимого поведения (Егоров, 2006):

1. Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг)

2. Эротические аддикции:

2.1. Любовные аддикции

2.2. Сексуальные аддикции

3. «Социально приемлемые» аддикции:

3.2. Спортивные аддикции (аддикция упражнений)

Метки: , . Закладка Постоянная ссылка.

Комментарии запрещены.