АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА. ЦИКЛОТИМИЯ

Наблюдения последних десятилетий, проведенные рядом советских и зарубежных авторов, показывают, что часто встречаются картины маниакально-депрессивного психоза, отличающиеся от обычных как по психопатологическим проявлениям, так и по течению.

Атипичность может проявляться прежде всего в общем фоне настроения, отличающегося постоянством и сопутст­вующего не только отдельным фазам психоза, но и свет­лым промежуткам. Так, например, обычно свойственные больным в маниакальном состояпии благодушие и безмя­тежность уступают место в атипических случаях раздра­жительности и озлобленности. Эти особенности в менее резкой форме могут проявляться и в периоды ремиссии, особенно у тех больных, преморбидная личность которых характеризуется наличием эпитимных черт.

В некоторых, сравнительно редких, случаях в картине депрессивных фаз необычно значительный удельный вес приобретает ипохондрическая симптоматика. Последняя вообще не свойственна структуре эндогенной депрессии того типа, который обычно наблюдается в рамках маниа­кально-депрессивного психоза. Не случайно в опубликован­ных за последнее десятилетие монографиях, посвященных андогенным депрессиям, ипохондрический вариант или совсем не упоминается (Lorr и его сотрудники), или не выделяется особо (Hamilton). Немецкий исследователь Sattes определяет ипохондрическую депрессию в качестве особой формы, стоящей вне группы эндогенных депрессий и отличающейся от последних не только психопатологи­ческими, но и соматическими особенностями и прежде всего возникновением на фоне астенической конституции.

Однако другой немецкий психиатр Janzarik рассмат­ривает ипохондрическую депрессию как форму эндоген­ной депрессии, отличающуюся лишь преобладающей «идеаторной» тематикой болезненных переживаний, а так­же меньшей степепыо глубины психотических рас­стройств: структура последних более проста и элементар­на, что определяется особенностями преморбидной лич­ности.

Jahrreiss в клинике, руководимой Витке, из 1000 боль­ных с эндогенным психозом выделил лишь 40 больных с ипохондрической циклотимией и определил общую часто­ту ипохондрических синдромов цифрой 5,5% по отноше­нию ко всем больным маниакально-депрессивным психо­зом. Lange указывает, что эта частота составляет 10%.

На расхождения во взглядах по данному вопросу на­ложило свой отпечаток отсутствие единства в определении самого понятия «ипохондрия». Большинство авторов все же склоняется к точке зрения о необходимости проводить разграничение между ипохондрией в собственном смысле как формой, характеризующейся «идеаторным» представ­лением о несуществующей в действительности соматиче­ской болезни (по выражению Jahrreiss, «воображаемая бо­лезнь» — Einbildung krank zu sein), и формами с превали­рованием измененных ощущений (сенестопатий, сомэстезий), способствующих ипохондрической фиксации.

В этой связи следует отметить, что и в рамках типич­ных форм циркулярной депрессии, в частности, в случаях с преобладанием идей самообвинения и преследования, нередко наблюдаются сенестопатии, характеризующиеся бедностью, однообразием, элементарностью, трудно лока­лизуемые и определимые. В некоторых случаях ипохонд­рическая симптоматика может маскировать скрытую де­прессию. К этой группе больных применимо определение Lange: «меланхолики, которые кажутся ипохондриками без того, чтобы быть ими», так как, описывая свои изме­ненные ощущения, больные не придают им особого зна­чения.

Итальянский исследователь Giberti, специально изу­чавший взаимоотношения между ипохондрией и эндоген­ной депрессией, наблюдал 266 больных, которые были им разделены на три группы. К первой из них, состоявшей из 74 человек, автор отнес депрессивных больных с «идеа — торным» ипохондрическим синдромом, в ряде случаев принимавшим характер ипохондрического бреда в изоли­рованном виде или в сочетании с бредом иного содержа­ния. Наиболее часто встречались мысли о злокачествен­ных опухолях, реже — о сердечно-сосудистых, инфекцион­ных и других заболеваниях. В эту группу вошли больные преимущественно старше 50 лет. 55% больных данной группы составляли мужчины, что не соответствует обыч­ным для циркулярной депрессии цифровым соотношениям в виде преобладания женщин. По особенностям премор — бидной личности данпая группа в большинстве также от­личалась от «классического» циклотимического типа: пре­обладали личности асиптонные (28%), сензитивные (28%) со склонностью к навязчивым влечениям (25%).

Вторую группу составили 54 больных с резко выра­женными сенестопатиями, обычно воспринимавшимися как локализованные боли, тяжесть, ожог, судороги, спазм. Однако эти ощущения не связывались больными с пред­ставлением о каком-то конкретном соматическом заболе­вании, столь характерном для первой группы. Больные испытывали лишь неопределенный страх заболеть, чув­ство физической и психической недостаточности, никогда не перерастающее в бред. Эта группа больных относится к среднему возрасту.

К третьей группе автором отнесены депрессивные больные, у которых как ипохондрические в собственном смысле, так и сенестопатические компоненты выражены слабо и играют второстепенную роль. В эту группу вклю­чены случаи периодической монополярной депрессии с «классической» картиной (простая депрессия, депрессия с заторможенностью или с идеями самообвинения) и ис­тинного маниакально-депрессивного психоза. Последний наблюдался Giberti только у 9 больных. Эти наблюдения привели Giberti к выводам о том, что «классические» фор­мы маниакально-депрессивного психоза встречаются срав­нительно редко и что для этих форм нехарактерно наличие ипохондрического компонента. Последний вывод находит­ся в согласии с точкой зрения Jahrreiss и финских исследо­вателей Stenback, Jalava.

По нашим наблюдениям, ипохондрическая симптома­тика встречается при атипических формах маниакально — депрессивного психоза в качестве эпизода или преходяще­го этапа, чаще в развитии депрессивной фазы заболевания. В этих случаях ипохондрическая симптоматика тесно свя­зана с общим пониженным фоном настроения и характе­ризуется конкретностью и яркой чувственной окраской. Ипохондрические жалобы больных носят описательный характер. Иногда они воспроизводят картину в действи­тельности перенесенного в более или менее отдаленном прошлом соматического заболевания.

Приводим наблюдение, своеобразие которого заклю­чается в возникновении ипохондрической симптоматики не только в депрессивной, но и в маниакальной фазе.

Больная Ю. 49 лет, инвалид II группы. В больницу имени Ган­нушкина поступала многократно начиная с 1959 г.

Данные анамнеза: дед по линии матери злоупотреблял спирт­ными напитками, умер в психиатрической больнице.

Больная до 11-летнего возраста ничем не болела, росла и раз­вивалась нормально. В возрасте И лет перенесла брюшной тиф. Заболевание протекало тяжело. По выздоровлении много лет стра­дала головной болью. В школе училась средне, закончила 9 клас­сов, затем — курсы лаборантов; работала по специальности. Заму­жем с 25 лет. Семейная жизнь сложилась хорошо. Имела одну бе­ременность, закончившуюся родами в срок. Беременность и роды протекали тяжело: были явления токсикоза, ребенок извлечен с помощью щипцов.

С юношеского возраста у больной обнаруживались колебания настроения: с 15 до 19 лет настроение было несколько повышен­ным. Все казалось радостным, приятным, готова была всем востор­гаться. После пожара, во время которого больная понесла матери­альный ущерб, наступило заметное изменение настроения. Появи­лась тоска, никуда не хотелось идти, ничто не радовало, никого не хотелось видеть. После перемены обстановки (переезд в Моск­ву) состояние подавленности быстро прошло, и в дальнейшем в течение ряда лет настроение обнаруживало оттенок гипоманиа­кальности. Все радовало, легко работалось, ничто особенно не огор­чало. Активно стремилась к общению, охотно посещала кино, те­атры, наряжалась. Несколько изменился фон настроения во время беременности, протекавшей с явлениями токсикоза. В последую­щие годы отмечались колебания настроения: состояния хорошего самочувствия с восторженностью сменялись тоской, подавленно­стью. Преобладающим все же оставался повышенный фон настро­ения. С 1948 г. страдает радикулитом и артритом на фоне наруше­ний обмена; по этому поводу повторно стационировалась, а в 1955 г. была переведена на инвалидность II группы.

В психиатрическую больницу впервые была стациопирована в 1959 г. в состоянии выраженной депрессии, развившейся в пери­од соматического заболевания сына. Стала винить себя в его бо­лезни, плохо спала, неохотно ела, была полна опасений за здоровье сына. Считала, что жизнь для нее утратила смысл, хотелось что — нибудь с собой сделать. В отделении была крайне подавлена, боль­шую часть времени проводила в постели, пе проявляла интереса к окружающему. Жаловалась на тоску и безысходпость своего состояния. Высказывала идеи самообвинения, плохо спала, мало ела. В процессе лечения тофранилом настроение больной посте­пенно выровнялось. На 51-й день лечепия наступило заметное изме­нение состояния. Стала многоречивой, шумливой, требовательной. Разговаривала громким голосом, вступала в конфликты с окружа­ющими, вмешивалась в разговоры больных и персонала, давала советы, требовала к себе особого внимания, писала заявления в вышестоящие инстанции с разного рода жалобами и предложения­ми по «наведению порядка и устранению недостатков». Настаива­ла на выписке, но вместе с тем временами жаловалась на плохое самочувствие, на то, что не может якобы встать с постели, проси­ла во время ходьбы переставлять ей ноги, помочь сесть в кресло, добраться до обеденного стола и т. д. К вечеру становилась особен­но беспокойной, безумолку говорила, мало спала.

Получала аминазип (до 400 мг в сутки). Постепенно поведе­ние упорядочилось, становилась все более спокойной, выполняла режим отделения, прислушивалась к советам врачей и персонала. Стала тяготиться пребыванием в отделении, просила о выписке, мотивируя необходимостью осуществления ухода за больным сы­ном. Правильно оценивала перенесенное болезненное состояние. В феврале 1960 г. после 3-месячного пребывания в больнице выпи­сана домой.

По объективным сведениям чувствовала себя вполне удовлет­ворительно, занималась хозяйством, ухаживала за сыном.

В 1963, 1964 и 1965 гг. отмечалось ухудшение состояния. Ста — ционировалась в состоянии гипоманиакального и маниакального возбуждения, сменявшегося на какое-то время депрессией.

При последнем стационировании в июле 1965 г. в состоянии больной особенно обращали на себя внимание выраженность воз­буждения с явлениями гневливости, злобности, раздражительнос­ти. Была многоречива, суетлива, перескакивала от одной мысли к другой, вмешивалась во все дела отделения, кричала, нецензурно бранилась, проявляла агрессию. Требовала к себе особого внима­ния. Обвиняла врачей и персонал в том, что ее отравили, лишили сна, что у нее останавливается сердце и что она умирает. Требо­вала срочного консилиума, чтобы спасти ей жизнь. На фоне оста­ющегося возбуждения и приподнятого настроения продолжала ут­верждать, что ее не покидают боли и многообразные неприятные ощущения в разных частях тела, что у нее не двигаются пальцы рук, что она не может спуститься с постели, что сердце работает с перебоями и что ее лишили последних сил. Временами, на фоне внезапно появившейся подавленности, жаловалась на то, что она стала «дурной», что с ней происходит что-то неладное, что она со­вершенно беспомощна, не может себя даже обслужить, что ей не встать на ноги. Иногда обвиняла персонал в том, что ей дают не те лекарства, что ее лишают сна и аппетита.

В неврологическом статусе отмечены небольшое сужение пра­вой глазной щели, легкая сглаженность левой носогубной складки, сухожильные и периостальные рефлексы слева несколько выше. Справа симптом Ласега и Вассермана.

В соматическом статусе: избыточное питание, вари­козное расширение вен правой голени. Сердце расширено в раз­мерах. Тоны значительно приглушены, кровяное давление в пре­делах нормы.

Данные лабораторного исследования: периодиче­

Ски отмечалось повышение протромбинового индекса до 108—117%; содержание сахара в крови на нижней границе нормы. Глазное дно: диски зрительных нервов розовой окраски, с четкими грани­цами. Артерии сетчатки сужены.

Как и при предыдущих поступлениях, больной назначали ней­ролептические средства. В период приема аминазина легко возни­кали явления паркинсонизма; при лечении труксалом имело место еще более серьезное осложнение — состояние, близкое к сопороз­ному. Последующая терапия осуществлялась преимущественно с помощью нозипана (до 400 мг в сутки) в комбинации с андакси — ном и корректорами. Постепенно состояние больной улучшилось, стала спокойнее, упорядочились речевые высказывания, снялись явления гневливости. Охотно рассказывала о своем болезненном состоянии, но в начале несколько пространно и сбивчиво. Просила ускорить выписку, хотя и опасалась, что без посторонней помощи не может себя обслужить. Понимала, что в состоянии болезни вела себя неправильно. С недоумением спрашивала, откуда берется у человека столько брани, как у нее. В таком состоянии в декабре 1965 г. выписана из отделения.

По катамнестическим сведениям, поведение дома упорядочен­ное. Продолжает принимать нозинан с андаксином в поддержива­ющих дозах.

Клинический анализ. У личности, с юных лет обнару­живавшей циклические колебания настроения с преобладанием ги — поманиакального оттенка, в периоде инволюции эти колебания принимают характер резко очерченных во времени фаз. При этом происходит резкое утяжеление клинической картины. Если в про­шлом гипоманиакальный фон настроения определял жизненную активность и деятельность больной, то с появлением резко очер­ченных фаз поведение больной приобретает явно патологический характер, обусловливающий необходимость повторных длительных госпитализаций. В этом периоде заболевание приобретает атипиче­ский характер: в структуре депрессий выступают тревога, суетли­вость, а в маниакальных состояниях — гневливость, раздражитель­ность, злобность. При этом нередко наблюдалось «врастание» в ма­ниакальную фазу депрессивных компонентов. Но особое своеобра­зие придает клинической картине возникновение ипохондрической фиксации, приобретающей затяжной характер, с тенденцией к на­растанию. Особенностями ипохондрических жалоб, предъявляемых больной, являются их конкретность, яркий чувственный характер, связь с возникающими на фоне многолетнего соматического забо­левания измененными ощущениями, которые, подвергаясь пере­работке в связи с тревожно-депрессивным фоном, становятся ис­ходным пунктом для представления о близкой собственной гибели.

В отдельных случаях на определенном этапе заболева­ния центр тяжести в клинической картине в такой мере переносится на сенестезические и разнообразные сомати­ческие нарушения, что возникает четко очерченный комп­лекс болезненных явлений с нервно-вегетативной основой, воспроизводящий синдромы бронхиальной астмы, желу­дочной диспепсии, гинекологических заболеваний и дру­гих расстройств, принадлежность которых к маниакально — депрессивному психозу в этих случаях доказывается пе­риодическим течепием, спонтанным возникновением и прекращением, а также наличием в анамнезе у больных маниакальных или депрессивных приступов. Для обозна­чения этого варианта атипической формы маниакально — депрессивного психоза интернистом Д. Д. Плетневым и психиатром Е. К. Краснушкиным применялся термин «циклосомия». Сходные картины наблюдались и были опи­саны Ю. В. Каннабихом.

К проявлениям атипичности относятся и другие осо­бенности клинической картины, не характерные для клас­сических форм маниакально-депрессивного психоза, в том числе продуктивная психопатологическая симптоматика: навязчивые и бредовые идеи, а также иные черты, нали­чие которых на том или ином этапе заболевания может дать повод для диагностических сомнений.

Возможны различные проявления атипичности и в ди­намике заболевания, папример, течение по типу коротких, часто сменяющихся, или, наоборот, чрезвычайно затяж­ных, однородных по структуре приступов; для последнего варианта еще Kraepelin предложил наименования «хрони­ческая мания» и «эндогенная депрессия».

Перечисленные выше разновидности, разумеется, не исчерпывают всех возможностей атипического течения маниакально-депрессивного психоза. Для отнесения к по­следнему обязательными, однако, являются расстройства настроения, занимающие ведущее место в клипической картине, при второстепенном или преходящем характере атипичных симптомов и выход без дефекта даже после многократных фаз заболевания.

Такая точка зрения представляется наиболее аргумен­тированной. Однако вразрез с ней в литературе нередко проявляется тенденция к необоснованному отнесению к атипическим формам маниакально-депрессивного психоза таких картин, как синдромы расстроенного сознания, близкие «к экзогенному типу реакций» Бонгефера. В по­добных случаях заболевание иногда приводит к неблаго­приятному исходу, что идет вразрез с одним из диагности­ческих критериев. У отдельных больных наряду с атипи­ческими психопатологическими проявлениями отмечалась неврологическая симптоматика, не укладывавшаяся в рам­ки маниакально-депрессивного психоза в качестве заболе­вания, в основе которого лежит функционально-динамиче­ское расстройство. Поэтому расширение рамок так назы­ваемых атипических форм привело некоторых авторов к пересмотру самого понятия «маниакально-депрессивный психоз». Т. Я. Хвиливнцкий в своей докторской диссерта­ции подверг специальному рассмотрению вопрос о том, распространяются ли п в какой мере на описанную им группу «атипичных больных» те признаки, которые Krae­pelin считал характерными для маниакально-депрессив­ного психоза. Автор провел длительное и всестороннее изучение больных, относящихся к группам, соответствую­щим крепелиповским определениям «смешанных состоя­ний», а также случаев, в которых маниакальные и депрес­сивные фазы сопровождались кататоническими включе­ниями пли чередовались с опейропдными состояниями. Проведенное исследование привело автора к выводу о том, что клинические варианты, описанные им под наиме­нованием «атипических форм маниакально-депрессивного психоза» как в их статике, так и в динамике, отличаются от «классических»: а) но своим психопатологическим про­явлениям, среди которых наряду с основными эмоциональ­ными нарушениями выступает в той или иной мере диссо­циирующая с ними симптоматика или такие грубые на­рушения, как расстройство сознания; б) динамикой психопатологических картин, характеризующейся устой­чивостью атипических проявлений, которые, иногда смяг­чаясь, тем не менее сохраняются в той или иной форме на всем протяжении заболевания; в) злокачественностью течения, т. е. большей и нередко нарастающей в течение жизни частотой приступов, что имеет место еще в моло­дом возрасте; г) большей частотой неблагоприятных исхо­дов в виде стойких астепо-абулическпх изменений лично­сти; д) рассеянной неврологической симптоматикой, включая в иекошрых случаях и изменения, обнаруживае­мые на глазном дне; е) патологическими изменениями в составе и давлении спинномозговой жидкости.

Рентгенологическое изучение больных выявило боль­шую, чем у больных с классической клинической карти­ной, частоту изменения величины и формы черепа, изве­стковые включения в оболочки, гиперостозы, усиление пальцевых сдавлений, усиление рисунка и расширение днплоотичсских вен, обызвествление серповидного отрост­ка. У подавляющего большинства изученных Т. Я. Хви — лнвицкпм болытых (у АН из 50) отмечены ташке наруше­ния ликвородинампки в виде медленного рассасывания воздуха из лпкворосодсржащих пространств, а у отдель­ных больных обнаружена картина арахноидита, остаточ­ные явления вентрнкулита и атрофические изменения.

Были выявлены фокусные, преимущественно асиммет­ричные, пароксизмальные нарушения биоэлектрической активности. Обнаруженные с помощью рентгенологиче­ских и электрофизиологических методов уклонения от нор­мы оказались сходными у больных с различными прояв­лениями атнппчиости маниакально-депрессивного психо­за, как грубыми (расстройства сознания), так и более мягкими (смешанные состояния, больные с кататониче­ской симптоматикой). Иной оказалась и реакция па раз­личные терапевтические мероприятия, что позволило предположить лежащие в основе клинических проявлений более сложные и инертные нарушения.

Перечисленные выше аномалии по своему происхож­дению относятся, по-видимому, к внутриутробному и ро­довому периодам или к рапному детству, изобиловавшим экзогенными вредностями. Наследственная отягощенпость встречалась у данной группы больных значительно реже.

Все перечисленные особенности побудили Т. Я. Хви — ливицкого рассматривать описанные им «атипические» за­болевания в качестве органических аффективных психо­зов и изъять их из рамок маипакалыто-дспрессинного пси­хоза как наследственного функционального заболевания.

Сказанное выше не должно быть истолковано в смыс­ле отрицания существования атипических форм назван­ного заболевания. Такие формы встречались нами неодно­кратно и в ряде случаев представляли более или менее значительные диагностические трудности в отграничении по только от органических психозов, но п от шизофрении. Однако, несмотря па атипичность течения, центральное место в этих случаях сохраняли, как нами указывалось выше, характерные для маниакально-депрессивного пси-

Хоза спонтанные расстройства настроения, резко очерчен­ные во времени, но не приводившие к дефекту. Ниже описывается одно из таких наблюдений.

7. Больной А. 31 года. Наследственность не отягощена. Рос здоровым ребенком. В школу пошел с 8 лет, учился хорошо, учеба давалась легко. Окончил 7 классов, поступил в техникум. Со II кур­са техникума был отчислен, устроился работать на одну из кафедр Энергетического института (был препаратором, учебным мас­тером) .

С детства отличался большой подвижностью, все делал быстро, всегда был в движении. Все свои планы обычно излагал вслух, с восторгом переживал даже незначительные удачи. Любил при­хвастнуть, представить себя в лучшем свете. Часто бывал непо­следовательным и непостоянным (к родным — матери и сестре — относился хорошо, но «особенно ласковым никогда не был»). Был очень общительным, имел «ворох» друзей, но характерна была «текучесть» приятелей. Любил читать. Отличался склонностью к изобретательству.

В детстве перенес корь, ветряную оспу, паратиф, дизептерию. Алкоголем пе злоупотреблял. Курит.

В апреле 1952 г. перенес тяжелую ангину с высокой темпера­турой. Летом чувствовал себя плохо, очень часто болел гриппом и ангиной, похудел, жаловался на резкую головную боль. Болезнен­но реагировал даже на незначительный шум. Наблюдался терапев­тами. В ноябре 1952 г. вновь перенес ангину с высокой темпера­турой. Отмечались крапивоподобные высыпания на теле. Осенью увлекся девушкой, уделял ей много времени и внимания. Посте­пенно парастало двигательное беспокойство и многоречивость. 11/XII пришел с работы раньше обычного, был особенно возбуж­ден, многоречив, раздражителен. К вечеру состояние еще более ухудшилось, не спал ночь, был непоседлив, речь приняла бессвяз­ный характер. В связи с возникшим психотическим состоянием 12/XII госпитализирован в Больницу имени Кащенко, где находил­ся с 12/XII 1952 г. по 12/VII 1953 г.

При поступлении безумолку говорит, кому-то отвечает, речь быстрая, бессвязная. Как можно уловить из обрывков фраз он счи­тает себя «великим артистом в жизни»; проскальзывают идеи от­ношения, воздействия. Подозрителен, говорит о каком-то «уклоне», который ему «сделали». Негативистичен. Не может находиться в одном положении, быстрыми шагами ходит взад и вперед. Двига — тельпое возбуждение нарастало, больной бросался на пол, на окно, стремился причинить себе телесные повреждения. Это возбужден­ное состояние быстро прошло; больной был дезориентирован во времени; амнезия наблюдалась почти в течение всего периода воз­буждения.

Затем поведение больного стало правильным, он жаловался на общее недомогание, слабость, боль в глазах, головную боль. Галлю­цинаторные переживания отрицал, параноидная настроенность проскальзывала; больной, будучи общителен с другими больными и вежливым по отношению к врачу, неохотно делился с ними свои­ми переживаниями. В дальнейшем аналогичные смены периодов возбуждения и успокоения повторялись с определенной законо­мерностью (через 20—22 дня) и продолжались по 3—5—6 дней, но возбуждение с каждым разом ослабевало и ограничивалось послед­нее время только речевым. В таком состоянии больной быстро го­ворит, плохо слушает собеседника, соскальзывает с темы разгово­ра, иногда разговаривает сам с собой, жалуется на боль в сердце и неприятные ощущения; в речи отмечается большое количество персевераций, повторяет одно слово несколько раз. Свое состояние связывает с воздействием лекарственных веществ или еще с чем — либо, но говорит об этом с неадекватной улыбкой. Критика недо­статочна.

После выписки с диагнозом «атипичная форма маниакально — депрессивного психоза» был переведен на инвалидность II группы Состояние было удовлетворительным, отмечалась лишь некоторая подавленность. В диспансер обратился всего лишь один раз. Предъ являл родным претензии: «Что вы из меня сделали больного, я здоров». Через несколько месяцев приступил к работе. С 1954 г работает в Институте звукозаписи (не захотел остаться на преж нем месте, так как там было известно, что он стационировался в психиатрическую больницу).

Инвалидность была снята через 2 года по просьбе больного. Состояние оставалось удовлетворительным. Сдал экстерном экза­мены за 10-й класс. В 1955 г. поступил на заочное отделение Энер­гетического института, переходил регулярно с курса на курс (в 1958 г. сдал экзамены за III курс). Все эти годы оставался жи­вым, подвижным, жизнерадостным, но малоусидчивым. Много было приятелей. В 1958 г. получил повышение по службе, стал испол­няющим обязанности инженера.

Осенью 1961 г. стал еще более подвижным, был занят какими — то делами, что-то покупал, обменивал, продавал. В доме постоянно появлялись все новые и новые знакомые, товарищи, приятели. Больной худел, стал хуже спать. Однажды в течение 2 дней, никого не предупредив из родпых, собрал и вывез из квартиры всю ста­рую мебель и привез новую, современную и модную. Как выясни­лось позже, оп ждал, что их должны были навестить родственники женщины, с которой он был в связи. Писал стихи, много писем этой женщине, говорил, что собирается приобрести легковую ма­шину, просил у родственников денег на эту покупку. Когда отец отказал ему в этом, плакал. Заметно возросла раздражительность, вспыльчивость. В конце 1961 г. наметился окончательный разлад между больным и его знакомой. Тяжело переживал это, пытался восстановить прежние взаимоотношения. Пришел па квартиру к этой женщине, угрожал ей стартовым пистолетом, грозил, что убьет, если она не вернется; в противном случае требовал, чтобы эта женщина вернула подаренные им вещи. Знакомая обрати­лась в районный психоневрологический диспансер, и больной был госпитализирован в Больницу № 4 имени Ганнушкина 24/1 1962 г.

При поступлеппи в больницу и в последующие дпи правильно ориентировал, сознание ясное, охотно соглашается па беседы. В бе­седах многословен, не дает себя перебить, говорит быстро и так, что голос становится хриплым и у углов рта скапливается пена. Ни одну мысль не доводит до конца, перескакивает с одной фразы на другую, через некоторое время возвращается к прежней. Сам заявляет, что не успевает проговорить все свои мысли. Отмечается стремление к деятельности; настроение повышенное, смеется, бес­печен, оптимистичен. В беседе развязен, не соблюдает чувства дистанции. С чрезвычайной откровенностью рассказывает о взаи­моотношениях с женщинами. Обнаруживает переоценку собствен­ной личности. В течение 2 месяцев проводилось лечение аминази­ном. Постепенно состояние улучшилось.

После выписки около Н/г месяцев чувствовал себя удовлетво­рительно (подвижность и многоречивость постепенно уменьша­лись). С апреля 1962 г. состояние изменилось: снизилась работо­способность — «голова плохо соображала, не усваивала того, что читал». Пропал интерес к окружающему, к работе — «ничто не ин­тересовало». Считал, что оп но своим знаниям не соответствует тому положению па работе, которое занимает. Жаловался родным: «Я ничего не знаю, я все забыл». Анализировал свое прошлое. При­ходил к выводу, что он за 31 год мало успел в жизни; говорил, что он никому не нужен, и что не хочет больше жить. Днем беспокоила сопливость, а с вечера долго не мог уснуть. Постоянно жаловался на то, что он пс высыпается (сестра специально проверяла почыо, спит ли больной, и констатировала, что он снят крепко). Нередко были сновидения, причем последние касались в основном тех прия­телей и товарищей больного, которые, по его мнению, «крепко встали на ноги».

Работать в таком состоянии не мог, взял отпуск, однако, по настоянию родпых, вскоре обратился в диспансер и был госпита­лизирован повторно в данную больницу.

Сом а то — п евро лог н чес кое состояние при поступ­лении и данные лабораторных исследований — без выраженных проявлений патологии.

Пси х и ч е с к о е с о с т о я и и е. Ориентирован в окружаю­щем правильно. Выражение лица скорбное, подавленное, голос ти­хий, взгляд устремлен в одном направлении. Жалобы на апатию, потерю интереса к окружающему — «потерял себя, как будто из меня всю энергию вырвали с корнем». «Руки и ноги как плети». Нет прежней быстроты, четкости в движении, голова плохо сооб­ражает. В области переносицы, лба тяжесть, внутри головы какое — то давление, голова, как обручем схвачена. «Все время в постель тянет». Беспокоят неприятные ощущения в области сердца. Сон плохой, аппетит отсутствует. Говорит, что будущее рисуется ему в самых мрачных красках: он никогда не будет здоров, не сможет вернуться к работе, окончит свою жизнь в психиатрической боль­нице для хроников. Сожалеет о своем поведении в прошлом: «рас­терял, разбросал себя; легкомысленно относится к занятиям, завел себе столь же легкомысленных товарищей и приятелей».

К вечеру состояние несколько лучше, чем утром и днем: «жду спа, думаю, что, наконец, отдохну». В ходе беседы временами на глаза навертываются слезы, голос начинает дрожать. Иногда же пытается шутить, слегка иронизирует над собой, удивляется, «как он себя так распустил», говорит, что пытается взять себя в руки, заставляет себя читать, общаться с окружающими, меньше лежать в постели. Жалуется, что ему порой тяжело среди окружающих в отделении: «здесь же многие почти здоровые люди». Когда слы­шит, что окружающие начинают кого-то осуждать, делают те или иные критические замечания, считает, что это, возможно, относит­ся к нему: «вот, мол, здоровый молодой парень, а лентяй, лодырь,

Шездельник». В беседе склонеп несколько к рассуждательству. |в описании своих жалоб, переживаний подчас несколько рас­плывчат, неопределенен. В беседе ищет участия, помощи, просит облегчить его состояние.

1Та протяжении всего пребывания в больнице с 2/1V по 17/VII были характерные колебания состояния, временами возникало (улучшение длительностью 2—3 дня, когда заметно уменьшились подавленность, тоскливость, больной становился более активным, начинал читать, общаться с окружающими. Затем состояние вновь ^ухудшалось; в фазах ухудшения больной предъявлял жалобы не столько на тоскливость, сколько па утомляемость, головную боль. Депрессивный оттенок имелся в поведении, однако был связан главным образом с реакцией больного на собственную несостоя­тельность.

К л и н и ч о с к н й а и а л и з. Дифференциальная диагности­ка в данном случае представляет значительные трудности. Обра­щает внимание свойственный больному на протяжении многих лет преобладающий гипоманиакальный фон и склонность к спонтан­ным колебаниям настроения. Резко очерченное во времени психо­тическое состояние, наблюдавшееся в 1952 г. возникло па фоне соматических осложнений типа хроиносепсиса, причем был диаг­ностирован митральный порок сердца. При последней госпитали­зации преобладал пониженный фон настроения, однако депрессия являлась своеобразной: на первый план выступали астения, ади­намия и вялость, а не тоскливость.

Учитывая жалобы на головную боль, повышенную утомляе­мость, состояние больного следовало расценивать как носящее ор­ганический оттенок.

Динамика заболевания и прежде всего отсутствие характерно­го дефекта позволяют отклонить диагноз шизофрении, определен­ное сходство с которой возникло лишь па коротком этане в связи с наличием бредовых идей п негативизма. Речь идет о маниакаль­но-депрессивном психозе с атипичным течением, которое может быть поставлено в связь с сопутствующим хроническим сомати­ческим заболеванием, скорее всего ревматической этиологии. Сдви­ги, происшедшие в состоянии больного во время последнего пре­бывания в стационаре, могут быть отнесены за счет применения антпдепрессивпых средств. Последние в большей мере воздейство­вали па двигательный компонент депрессии, чем па эмоциональную сферу, что является необычным для действия тофратшла и, оче­видно. связано с атнннчиостыо клинической картины. Вместе с тем характерным для комбинированного воздействия тофраиила и аминазина является наблюдавшееся у больного под влиянием ле­чения изменение динамики заболевания в виде перехода от дви­гательных, резко очерченных во времени приступов к нерезко выраженным волнообразным колебаниям в состоянии с некото­рым улучшением в вечернее время.

Закапчивая раздел настоящей главы, посвященный атипичным проявлениям маниакально-депрессивного пси­хоза, переходим к рассмотрению циклотимии, которую часть авторов считает мягкой формой маниакально-депрес­сивного психоза.

Следует отметить, что такая точка зрения не является общепризнанной. Как в психиатрической, так и в невроло­гической литературе можно встретить попытки отнесения циклотимии к области «малой психиатрии». Так, В. К. Хо — рошко причислял циклотимию к группе неврозов («невроз ритма»), П. Б. Ганнушкин в своей классификации психо­патий отвел среди последних место и циклотимии. Необ­ходимо, однако, иметь в виду, что в период написания своей известной монографии о психопатиях П. Б. Ганнуш­кин стоял на точке зрения об отсутствии непроходимых граней между циклотимией и маниакально-депрессивным психозом. Среди современных авторов, относящих цикло­тимию к области пограничных заболеваний, можно указать на голландского психиатра Rumke. Освещение клиники циклотимии на страницах настоящей книги тем более пра­вомерно, что названная форма мало освещалась в литера­туре со времени выхода из печати опубликованной более полувека назад монографии 10. В. Каннабиха, давно уже ставшей библиографической редкостью.

Хотя термин «циклотимия» возник до того, как была сформулирована концепция о маниакально-депрессивном психозе, однако, клинические факты, соответствующие современному представлению о семиологии циклотимии, стали описываться первоначально под другими наимено­ваниями. Так, Loewenfeld (1893) выделил в рамках конституциональной неврастении так называемую периоди­ческую неврастению с депрессивной окраской. Эту концеп­цию разделял и Krafft-Ebing (1895). Датский исследова­тель Lange (1895) описал периодическую депрессию, ко­торую ставил в связь с аутоинтоксикацией (мочекислый диатез), преимущественно наследственно обусловленной. Французские исследователи Sollier (1893) и Oddo (1894) описали под названием «циркулярной неврастении» карти­ну регулярного чередования «хороших» и «плохих» дней. Я. А. Анфимов (1899) описал «периодическую усталость», которую он относил к неврозам, указывая вместе с тем, что некоторые более тяжелые случаи представляют «нагляд­ный переход от неврозов к психозам».

Hoche (1897) с большей определенностью писал о «лег­ких формах периодического помешательства». Он считал, что конституциональная неустойчивость настроения уже представляет собой абортивную форму периодического психоза. Однако точка зрения Hoche в то время не встре­

Тила признания. Лишь после создания учения Kraepelin о маниакально-депрессивном психозе взгляды Hoche полу­чили поддержку.

Термин «циклотимия» впервые применил Kahlbaum (1882). Его ученик Hecker (1898) развил концепцию о ци­клотимии, высказав убеждение в том, что все случаи бо­лезни, описанные ранее под названием «циркулярной не­врастении», должны рассматриваться, как циклотимия, т. е. рудиментарная форма маниакально-депрессивного психоза. Однако по существу аналогичная концепция была сформулирована во французской психиатрии еще до на­чала применения термина «циклотимия». Так, Falret в 1878—1879 гг. ярко описал «смягченные степени периоди­ческого помешательства, наблюдаемые в обществе». Позд­нее Ballet (1905), Deny (1908) и его ученик, автор обстоя­тельной монографии о циклотимии Pierre-Kahn (1909) приняли именно такую концепцию циклотимии.

Однако в литературе термин «циклотимия» применял­ся в двояком смысле: для обозпачения и «смягченных форм периодического психоза» и особой конституции, характе­ризующейся эмоциональной неустойчивостью (в этом по­следнем значении применял упомянутый термин и Kretch — mer). Но, как справедливо подмечено Ю. В. Каннабихом, это двоякое толкование термина «циклотимия» имеет и иной смысл: еще Hecker и Falret указывали на то, что у страдающих циклотимией нет периодов полного душевно­го равновесия, а имеется непрерывное патологическое со­стояние, временами переходящее лишь в более резкие и длительные вспышки.

Этот вопрос получил развернутое освещение в упомя­нутой монографии Pierre-Kahn, где автор приходит к сле­дующим выводам.

Существует особая психопатологическая конститу­ция, характеризующаяся аномалиями настроения,— цикло­тимическая конституция. Она в большинстве случаев на­следственно обусловлена. Ее проявления, начало которых обычно восходит к ранней юности, представляют различные степени: легкую, среднюю и тяжелую:

А) легкие степени представляют собой лишь некоторое заострение нормальных черт характера; протекая чаще всего вне поля зрения врачей, они характеризуют лиц, обычно называемых чудаками, оригиналами и т. п.;

Метки: . Закладка Постоянная ссылка.

Комментарии запрещены.