Маниакально-депрессивный психоз шизофрения

Маниакально-депрессивный психоз шизофрения

Ciaran Mulholland & Stephen Cooper

The symptom of depression in schizophrenia and its management

© The Royal College of Psychiatrists 2000.

Адрес для корреспонденции: S. Cooper, Department of Mental Health, the Queen’s University of Belfast. Northern Ireland, Whitla Medical Building, 97 Lisburn Road, Belfast BT9 7BL. E-mail: s. cooper@qub. ac. uk

При шизофрении довольно часто возникает депрессия. Хотя в настоящее время она распознается нередко плохо и соответственно не проводится ее лечение, симптомы депрессии привлекают внимание многих исследователей. Kraepelin использовал аффективные симптомы как важный критерий, позволяющий отграничить раннее слабоумие (dementia praecox) от маниакально-депрессивного психоза. Кроме того, он признавал, что депрессия является важным признаком шизофрении, и выделял несколько подтипов депрессивного синдрома. Mayer-Gross подчеркивал, что состояние отчаяния часто возникает в виде психологической реакции на острые психотические приступы, а Bleuler считал, что депрессия – один из осевых признаков шизофрении.

Симптомы депрессии при шизофрении имеют значение потому, что они не только значительно усиливают страдание, причиняемое заболеванием, независимо от степени остроты или стабильности “позитивной” психотической симптоматики, но и усугубляют нарушения в психосоциальном функционировании и обычно предшествуют предпринимаемым или завершенным суицидальным попыткам. Важно правильно определять и клинически оценивать такие симптомы, поскольку в настоящее появляется все больше объективных данных о возможности их успешного лечения.

Дифференциальный диагноз депрессии при шизофрении

Депрессивную симптоматику при шизофрении приходится дифференцировать с некоторыми тяжелыми психическими заболеваниями. На основе эпидемиологии шизофрении и депрессии можно предположить, что это не просто два самостоятельных заболевания, случайно возникших одновременно. К диагнозам, с которыми необходимо дифференцировать депрессию при шизофрении, относятся шизоаффективное расстройство, органические заболевания центральной нервной системы и негативная симптоматика при шизофрении. Некоторые утверждали, что депрессия может “быть вызвана” каким-то образом антипсихотическими препаратами, в связи с чем этот вопрос будет обсуждаться здесь подробно. Депрессию можно также расценивать как психологически понятную реакцию на шизофрению. Если исключить эти возможные варианты, становится очевидным, что депрессия, вероятно, является наиболее часто наблюдающейся интегральной частью шизофренического процесса.

Дифференцировать шизофрению в сочетании с клинически выраженной депрессивной симптоматикой с шизоаффективным расстройством не всегда просто. Понятно, что точная граница между этими двумя состояниями является условной. Операционализированные критерии, например МКБ-10 (ВОЗ, 1992), позволяют провести такую дифференциацию на основе повседневного наблюдения (см. вставки 1 и 2). Характер и лечение шизоаффективного расстройства в этом обзоре не описываются.

Шизофрения является тяжелым психологическим грузом, поэтому неудивительно, что нередко возникают реакции разочарования в жизни. Острые реакции, продолжающиеся менее двух недель, проходят без лечения и требуют лишь поддерживающей терапии и изменения окружающей среды. Часто можно обнаружить провоцирующий фактор.

У некоторых пациентов могут наблюдаться признаки, напоминающие синдром деморализации или разочарование. Дифференцировать такой синдром с депрессией при шизофрении не всегда легко. Для него характерны чувство безнадежности и беспомощности в сочетании с неуверенностью в себе и чувством несостоятельности. Это состояние требует поддерживающей или реабилитационной терапии, а не фармакологической.

Понятно, что большинство случаев депрессии при шизофрении нельзя объяснить реактивным процессом. Если такой процесс, зависящий от степени восстановления критического отношения к болезни, происходит, симптомы депрессии должны возникать чаще по мере редуцирования психотической симптоматики в результате лечения. Однако, по-видимому, наблюдается противоположная картина – симптомы депрессии чаще исчезают после устранения позитивной симптоматики.

Вставка 1.Методические рекомендации МКБ-10 по диагностике постшизофренической депрессии

У пациента в течение последних 12 месяцев клиническая картина заболевания соответствовала общим критериям диагностики шизофрении

Некоторые симптомы шизофрении все еще наблюдаются, но уже не преобладают в клинической картине (могут быть позитивные или негативные симптомы, хотя последние отмечаются чаще)

Депрессивные симптомы выражены и тяжело переносятся пациентом, соответствуют по меньшей мере критериям диагностики депрессивного эпизода, продолжительность не менее двух недель (они редко бывают очень тяжелыми или многочисленными, чтобы соответствовать критериям диагностики тяжелого депрессивного расстройства)

Симптомы депрессии могут быть вторичными по отношению к некоторым соматическим заболеваниям (табл. 1). Новообразования, анемии, инфекционные заболевания, неврологические и эндокринные расстройства могут непосредственно вызывать психопатологические симптомы у больного шизофренией, либо депрессивные симптомы могут возникать в виде реакции на заболевание. Например, иногда инфаркт миокарда проявляется в виде возбуждения и эмоционального напряжения у больного шизофренией, поскольку может измениться порог болевой чувствительности, к тому же пациент не способен адекватно описать имеющиеся у него симптомы. После приема лекарственных препаратов, предназначенных для лечения соматических заболеваний, также возможны симптомы депрессии в виде побочных эффектов. Гипотензивные препараты, кортикостероидные, противосудорожные средства и L-ДОФА, среди прочих, могут вызывать депрессивную симптоматику. Поэтому у всех больных, обращающихся по поводу депрессии, следует тщательно изучать анамнез соматических заболеваний. Помимо этого, целый ряд лекарственных препаратов, которые они получают, – но не только психотропные средства, – а также последние изменения в назначениях следует рассматривать как возможный этиологический фактор.

Злоупотребление психоактивными веществами также часто является причиной депрессивной симптоматики – либо как непосредственный эффект употребляемого вещества, либо как признак синдрома отмены. Несомненно, что из всех психоактивных веществ симптомы депрессии чаще всего обусловлены алкоголем. Можно утверждать, что в результате длительного употребления каннабиса возникают симптомы депрессии, а никотин и кофеин могут быть причиной дисфории при синдроме отмены. Кокаин, реже употребляемый и чаще вызывающий маниакальную симптоматику, может вызывать депрессию в период отмены. То же относится к другим стимуляторам центральной нервной системы (табл. 1).

Таблица 1. Основные заболевания, с которыми необходимо дифференцировать депрессивные симптомы при шизофрении

Метки: . Закладка Постоянная ссылка.

Комментарии запрещены.