Как лечить психоз после инсульта

Как лечить психоз после инсульта

В эту группу входят психические нарушения, клинико-психопатологические проявления которых сходны с симптомами "эндогенных психических забо-леваний" — шизофрении, бредовых психозов, аффективных расстройств. Генез этих нарушений не может быть объяснен только сосудистым пораже-нием мозга. Сосудистый фактор играет лишь частичную и не всегда убеди-тельно доказуемую роль в их развитии, а нередко лишь предположительную и обычно в комплексе с другими факторами, к важнейшим из которых относятся конституционально-генетические. Кроме того, сам фактор сосу-дистого поражения мозга оказывается в этих случаях весьма многозначным и включает в себя разные составляющие: структурно-органические и функ — ционально-гемодинамические изменения мозга, неврологический дефект, изменения когнитивной сферы, реагирование личности на возможные многообразные последствия (физические, психологические, социальные) сосудистого заболевания мозга. Именно в качестве потенциально многооб-разного стрессорного воздействия фактор сосудистого поражения мозга может рассматриваться как условно — и неспецифически-патогенное звено в случаях развития при нем эндоформных психических нарушений.
143
Как и при любых других "психозах на соматической основе" основным критерием эндоформных психозов у больных с сосудистым заболеванием мозга является наличие связи их развития, течения и исхода с динамикой сосудистого поражения мозга. Нужно, однако, отметить, что полного парал-лелизма между клинической картиной эндоформного психоза, с одной сто-роны, и особенностями сосудисто-мозгового процесса, с другой, как пра-вило, не наблюдается. Вместе с тем при диагностике эндоформного психоза должны выявляться патогенетические звенья между различными сторонами сосудистого поражения мозга и клиническими проявлениями психоза, что не сводится к констатации лишь провоцирующей роли сосудистого заболе-вания. Эндоформные психозы могут возникать как при преходящих нару-шениях мозгового кровообращения, так и в связи с инсультами.
Различают бредовые психозы, депрессии и другие эндоформные рас-стройства.
Бредовые психозы. Острые и подострые сосудистые (постинсультные) бредовые психозы развиваются непосредственно после инсульта и продол-жаются от нескольких часов до нескольких дней. Они характеризуются выраженным аффектом страха с иллюзорно-бредовым восприятием окру-жающей обстановки как несущей угрозу больному. Обычно отмечаются элементы спутанности. Состояние отличается значительной лабильностью. Оно усиливается или провоцируется попаданием больного в незнакомую обстановку (больницу). По миновании бреда характерна по крайней мере частичная его амнезия. В целом эти бредовые психозы имеют сходство с острыми параноидами ("реакциями измененной почвы" — по С. Г.Жислину, 1967).
Протрагированные и хронические бредовые психозы определяются пре-имущественно паранойяльным малосистематизированным бредом ревности, ущерба, отравления. Они могут возникать как на фоне постепенно прогрес-сирующего психоорганического синдрома при клинически безынсультном течении болезни, так и на фоне постинсультных психоорганических рас-стройств. Развитие этих психозов возможно по механизмам резидуального бреда, содержанием которого являются воспоминания о пережитых в по-стинсультном делирии сценах воровства или грабежа в квартире (резидуаль — ный бред ущерба) или о супружеской неверности (резидуальный бред рев-ности). Протрагированные и хронические формы бреда обычно развиваются у лиц с гипопараноическим или шизоидным складом, который может за-остряться перед развитием бреда. Возможны более редкие психозы в виде зрительных галлюцинозов с конфабуляторным компонентом. Например, больная с клинически безынсультной сосудистой формой деменции (ише — мические очаги в височно-теменно-затылочной области правой гемисферы) в течение нескольких месяцев "видела маленьких медвежат и негритят" вокруг дома и в квартире, мысленно и вслух общалась с ними и рассказывала о них различные вымышленные истории.
В случаях с более сложными по структуре бредовыми расстройствами (с явлениями вербального истинного и псевдогаллюциноза, бреда воздейст-вия, развернутых картин параноида жилья с обонятельным или слуховым галлюцинозом) у больных с сосудистым поражением головного мозга обыч-но отмечается сочетание психозов иной природы (шизофренических или бредовых). Вместе с тем при таких психозах сосудистый мозговой процесс, несомненно, может играть роль провоцирующего или патопластического фактора. Например, после инсульта может возникать бред физического воздействия у больных с афазией и явлениями световой и звуковой гипе-рестезии, которая вместе с нарушениями речевой коммуникации становится своего рода физикальной основой для развития этого бреда.
Депрессии. Несмотря на то что депрессивные состояния, как правило, не достигающие значительной глубины, весьма часто наблюдаются у боль-ных с сосудистым поражением головного мозга, они не могут быть одно-значно объяснены лишь самим этим поражением, поскольку выступают с комплексом психогенных факторов, обычно находящих отражение в струк-туре депрессии, и поэтому не могут рассматриваться только как "органи-ческие" или "соматогенные" депрессии. Среди депрессивных расстройств у больных с сосудистой патологией головного мозга к собственно "сосудис-тым" депрессиям более всего приближаются гипотимические состояния (различной степени выраженности), возникающие у лиц, перенесших ин-сульт. Частота таких постинсультных депрессий составляет от 25 до 60 %. Они могут возникать в различные сроки после перенесенного инсульта и в соответствии с этим коррелировать с различными патогенетическими фак-торами [Astrom М. et al. 1993]: ранние депрессии, развивающиеся в первые 3 мес после инсульта, чаще коррелируют с поражением левой гемисферы и с нарушениями речи; поздние депрессии (срок развития после 2 лет) — с поражением правого полушария и мозговой атрофией. Развитие же депрес-сий в сроки между 3 мес и 2 годами после инсульта совпадает с повышенной частотой психогенных факторов (неблагоприятные внутрисемейные отно-шения). Постинсультная депрессия является фактором, ухудшающим про-гноз: у лиц с такой депрессией отмечается более высокая смертность, чем у лиц без нее [Astrom M. et al. 1993].
Другие психозы. Описаны случаи кататоноподобных психозов у боль-ных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва артери-альных и артериовенозных аневризм [Разумовская-Молукало Л. П. 1971], при маниакальном [Kulisevsky J. et al. 1993] и биполярном аффективных расстройствах [Berthier M. et al. 1996], развившихся после инсульта правой гемисферы.
ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
Профилактика психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга заключается прежде всего в мероприятиях, направленных на устранение или по крайней мере на смягчение тех факторов риска, которые вызывают эти заболевания. Это прежде всего относится к артери-альной гипертензии. Показано, что контроль над артериальной гипертен — зией в несколько раз уменьшает вероятность развития инсульта и соответ-ственно вероятность появления стойких психоорганических расстройств и деменции. Это справедливо и в отношении других факторов риска — сер-дечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, гиперлипидемии. Вместе с тем контроль всех этих факторов очень существен и при развившемся сосудистом поражении головного мозга, в том числе с признаками мнести — ко-интеллектуальной недостаточности. Согласно данным J. S.Meyer и соавт. (1986), удерживание систолического АД на уровне 135—150 мм рт. ст. сопро-вождается улучшением или стабилизацией показателей интеллектуальных функций у больных мультиинфарктной деменцией, тогда как в аналогичных случаях, если АД не контролируется, эти показатели ухудшаются. Отмечен стабилизирующий эффект ацетилсалициловой кислоты — аспирина (в дозе
145
1—-Щ
325 мг в день в течение 2 лет) — препарата, рекомендуемого для профилак-тики повторных нарушений мозгового кровообращения, на состояние мнес — тико-интеллектуальных функций при сосудистой деменции [Meyer J. S. et al. 1988].
Для лечения собственно мнестико-интеллектуальных расстройств при сосудистом поражении головного мозга в настоящее время широко исполь-зуются ноотропы — сборная по своему химическому составу и фармаколо-гическим свойствам группа препаратов, механизмы действия которых оста-ются во многих отношениях неясными. К ним относятся пирацетам (ноо — тропил), пиритинол (энцефабол, пиридитол), акатинол, амиридин. Применяется также церебролизин. Все эти препараты рекомендуется ис-пользовать при легкой и средней тяжести слабоумия в больших дозах и в течение достаточно продолжительного времени (4—6 мес). Их нецелесооб-разно применять при острых психотических состояниях, психомоторном возбуждении, выраженной тревожной депрессии.
Лечение спутанности при сосудистых заболеваниях головного мозга требует прежде всего тщательного соматического обследования больных для исключения сопутствующих соматических заболеваний (пневмонии, ин-фаркта миокарда, декомпенсации сердечной деятельности и др.), контро-ля за деятельностью кишечника (очистительные клизмы). Если спутан-ность не сопровождается психотическими элементами (бредом, галлюцина-циями) и заметным психомоторным возбуждением, нарушениями сна, то нет необходимости использовать психотропные средства. Если же эти явле-ния присутствуют, то целесообразно использование нейролептиков мягкого действия (дипипирон, сонапакс, геминеврин). Возможно и применение галоперидола в небольших дозах (до 3 мг в каплях). При выраженных нарушениях сна и стабильном АД допустимо применение лепонекса в малых дозах (12,5 мг). При упорном психомоторном возбуждении показано применение финлепсина (до 200—400 мг). Следует избегать назначения транквилизаторов. Показано их однократное введение при состояниях вы-раженного страха.
При острых бредовых психозах проводится лечение галоперидолом с добавлением (при интенсивном страхе, психомоторном возбуждении) ами-назина. Хронические бредовые психозы лечат небольшими дозами галопе — ридола, сонапакса (до 70 мг).
При лечении депрессий следует избегать трициклических антидепрес-сантов (амитриптилин, мелипрамин), а также лудиамина из-за высокого риска развития спутанности, аритмии, гипотензии. В этих случаях предпо-чтительнее миансан (миансерин), нортриптелин, а также ингибиторы обрат-ного захвата серотонина (сертрален, циталопран).
Большая часть психических нарушений при сосудистой патологии го-ловного мозга (астенические состояния, неглубокие деменции, субдепрес-сии) лечатся амбулаторно психиатрами или неврологами. Стационарному лечению подлежат больные со спутанностью, бредовыми психозами. Опти-мальными вариантами являются психосоматические и геронтопсихиатричес — кие отделения больниц.
В связи с большим диапазонам клинических проявлений вопросы тру-довой и судебной экспертизы решаются индивидуально.

Скачать фильм Прерванный полет Гарри Пауэрса

Главное меню

Метки: , . Закладка Постоянная ссылка.

Комментарии запрещены.